Ruj: KP/JPS

Ruj: KP/J PS. IPTS (Dft)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
PARAS 1, BLOK K
PUSAT BANDAR DAMANSARA
50604 KUALA LUMPUR

J ADUAL KEDUA

(Peraturan 4, 5, 6, 7 dan 10)

BORANG A

AKTA INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA 1996

PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA
(PENDAFTARAN) 1997

PERMOHONAN BAGI PENDAFTARAN INSTITUSI PENDIDIKAN
TINGGI SWASTA



Ketua Pendaftar Institusi Pendidikan Tinggi Swasta
Kementerian Pendidikan Malaysia

Saya memohon bagi pendaftaran institusi pendidikan tinggi swasta yang dicadangkan sebagaimana butir-butir
dalamini.

2. Bersama-sama ini saya lampirkan yang berikut:

(a) Fee bagi permohonan pendaftaran:


institusi pendidikan tinggi swasta yang bertaraf
universiti/kolej universiti/kampus cawangan
RM20,000.00


institusi pendidikan tinggi swasta

RM500.00

Nama
bank:

No. Bank
Draf:..

(b) Struktur fee bagi kursus pengajian dan programlatihan.
Ruj: KP/JPS

Yang benar,



.....
(Tandatangan Ketua Eksekutif)
Cap
Rasmi




Nama
penuh:.


No. Kad
Pengenalan/Pasport:...
..
Tarikh




BAHAGIAN I

AM


Sila tandakan ( ) pada kotak-kotak yang berkenaan. (*) Potong jika tidak berkenaan.


A. BUTIR-BUTIR INSTITUSI

1. Nama
institusi:.

2. Alamat
institusi:...

Poskad:....

No.
telefon:.


No.
faks:.


Ruj: KP/JPS
E-
mail:


3. No. rujukan kelulusan
penubuhan:...

Tarikh
kelulusan:..

4. J enis institusi:



universiti kolej
universiti
kampus
cawangan

institusi pendidikan
tinggi swasta
institusi pendidikan
jarak jauh





B. BUTIR-BUTIR PEMOHON

5. Nama
pemohon:...

6. Taraf pemohon:



individu syarikat berhad
persendirian
syarikat
berhad

pertubuhan/
perbadanan
lain-lain:
(nyatakan)




C. BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM

Nama Penuh No. Kad
Pengenalan/
Pasport
Bangsa Kewarganegaraan Alamat Saham

Nilai
(RM)
Peratusan
(%)




Ruj: KP/JPS
J ika mana-mana orang yang dinamakan di atas pernah disabitkan atas kesalahan yang melibatkan fraud atau kecurangan atau pernah diisytiharkan sebagai seorang bankrap, sila
beri butir-butir lanjut di bawah.

(Sila lampirkan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)

D. BUTIR-BUTIR LEMBAGA PENGARAH


Nama Penuh No. Kad
Pengenalan/Pasport
Bangsa Kewarganegaraan Alamat Profesion




J ika mana-mana orang yang dinamakan di atas pernah diisytiharkan sebagai seorang bankrap, sila beri butir-butir lanjut di bawah.

(Sila lampirkan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)

E. BUTIR-BUTIR PENGURUSAN

9. Butir-butir Ketua Eksekutif



Nama Penuh

No. Kad
Pengenalan/
Pasport



Bangsa


Kewarganegaraan

Kelayakan
Akademik

Kelayakan
Profesional

Pengalaman Dalam
Bidang Pendidikan

Pengalaman Dalam
Bidang Pengurusan




Ruj: KP/JPS

J ika mana-mana orang yang dinamakan di atas pernah diisytiharkan sebagai seorang bankrap, sila beri butir-butir lanjut di bawah.

(Sila lampirkan kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)

Sila sertakan dokumen-dokumen yang berikut dengan borang ini:

(i) Maklumat diri Ketua Eksekutif.

(ii) Surat pelantikan sebagai Ketua Eksekutif.

(iii) Salinan sijil/diploma/ijazah yang ditentusahkan.

(iv) Salinan Kad Pengenalan/Pasport yang ditentusahkan.








F. BUTIR-BUTIR PREMIS DAN KEMUDAHAN

10.(a) J enis premis:

bangunan kampus
institusi pendidikan
kompleks
pejabat
kompleks
membeli-belah



rumah kedai rumah lain-lain
(nyatakan):...

(b) Pemunyaan:




pemunya penyewa
Ruj: KP/JPS


Amaun sewa: RMsebulan/setahun*

Tarikh tamat tempoh sewaan:

Nama dan alamat pemunya premis:...



(Sila lampirkan suatu salinan perjanjian sewaan)

(c) Luas lantai premis:....................meter persegi

(Sila lampirkan suatu salinan pelan lantai premis)

Luas tapak premis:hektar

(Sila lampirkan suatu salinan pelan tapak premis)


(d) Butir-butir bangunan:



.Bil


Nama Bangunan/Blok

J enis Kegunaan

Bilangan Bilik

J umlah Luas Lantai
(meter persegi)






















(e) Butir-butir kemudahan/kelengkapan bagi pengajaran dan pembelajaran
Ruj: KP/JPS



Bil


J enis Kemudahan/Kelengkapan

Kegunaan

J umlah






































(f) Butir-butir kemudahan rekreasi

Bil J enis Kemudahan Rekreasi J umlah











Ruj: KP/JPS
















G. BUTIR-BUTIR KURSUS PENGAJ IAN/PROGRAM LATIHAN DAN FEE


Bil.

Nama Kursus
Pengajian/Program
Latihan

Tahap

J enis
Kursus/Program


Kaedah
Pengendalian

Tempoh

Kelayakan
Masuk

Badan Yang
Menganugerahkan

Fee (RM)
(Isikan pada ruang yang berkenaan sahaja)

Bulanan Semester/
Penggal
Tahunan Keseluruhan
Kursus/
Program


























(g) Butir-butir kemudahan lain


Bil J enis Kemudahan Lain J umlah

Ruj: KP/JPS












(Sila lampirkan kurikulumkursus pengajian atau programlatihan)
BAHAGIAN II

PENGAKUAN


Saya.No. Kad
Pengenalan/Pasport:..
(Nama Ketua Eksekutif)

dengan sesungguhnya mengaku bahawa-

(a) pernyataan-pernyataan yang terkandung dalamborang permohonan ini dan dokumen-dokumen
yang dikepilkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya;

(b) tandatangan pada borang permohonan ini adalah dengan tulisan tangan saya; dan

(c) sepanjang pengetahuan saya, semua anggota pengurusan, kakitangan dan guru yang diambil
kerja di institusi pendidikan tinggi swasta ini tidak mempunyai apa-apa rekod jenayah.

Ditandatangan dan diakui oleh saya,

Cap
Rasmi



.. .
(Tandatangan Ketua Eksekutif) (Tarikh)



Ruj: KP/JPS
UNTUK KEGUNAAN PEJ ABAT SAHAJ A

Keputusan Ketua Pendaftar:



Diluluskan bagi pendaftaran



Tidak diluluskan bagi pendaftaran

Cap
Rasmi



. ..
(Tandatangan Ketua Pendafatar) (Tarikh)



Untuk tindakan:

No. Perakuan
Pendaftaran
Tarikh
Dikeluarkan
Tarikh Habis
Tempoh

.


(Tandatangan Pegawai)


(Tarikh)
PNMB.,K.L
BAHAGIAN III