PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

Di susun oleh :

PONDOK PESANTREN ROUDHATUSSALAFIYAH

ALAMAT :
KP. WUDULAN RT. 017/007 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG
PROVINSI BANTEN
TAHUN 2020
HP. 081284517555
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

Nomor : 002/PPS.RDTS/III/2020 Serang, 09 Maret 2020

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada
Bapak Gubernur Provinsi Banten
Cq. Birokesra Provinsi Banten

di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr Wb

Salam silaturrahim, semoga rahmat Allah SWT dilimpahkan untuk kita semua. Shalawat
dan salam semoga tercurah untuk junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW.
Dalam rangka mengembangkan potensi pondok pesantren (pontren) yang kami kelola
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Jabatan dalam Pontren : Pimpinan Pondok Pesantren
Alamat Pontren : Kp. Wudulan Rt. 017/007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Dengan Ini Kami Mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Dana Pembangunan

Asrama Baru Untuk Bidang Sarana Prasarana, yang bertujuan untuk mengembangkan
potensi pondok pesantren dibidang pendidikan, ekonomi dan sarana prasarana. Sebagai
bahan pertimbangan berikut dilampirkan Proposal Rencana Pemanfaatan Dana (RPD) dan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) yang dikelola oleh pontren kami.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih

Serang, 09 Maret 2020

Pimpinan Ponpes Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I.MM

NIP. 197301091992031003
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

I. PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang

Pondok pesantren (pontren) merupakan institusi pendidikan tertua di Indonesia telah

banyak memberikan kontribusi bagi pembangunan negara ini tidak saja dibidang
sumberdaya manusia (SDM) akan tetapi juga dalam pembangunan perekonomian.
Kontribusi pontren tersebut membuktikan bahwa pontren memiliki potensi dalam
pembangunan sumberdaya manusia (SDM) dan juga dalam pembangunan
perekonomian. Menurut data Sistem Informasi dan Pemberdayaan Pondok
Pesantren (SIPP) FSPP Provinsi Banten tahun 2016 sasaran pemberdayaan
pontren yang telah dilakukan FSPP Provinsi Banten selama lebih dari 15 tahun
meliputi bidang; (i) pendidikan, (ii) ekonomi dan (iii) sarana prasarana. Ketiga bidang
ini perlu dilakukan pemberdayaan secara konsisten agar menghasilkan produk
pemberdayaan seperti meningkatnya proses belajar mengajar (bidang pendidikan),
tumbuhnya usaha ekonomi produktif (bidang ekonomi) dan meningkatnya sarana
prasarana pontren (bidang sarpras).

Pada tahun 2021 Gubernur Banten telah mengambil kebijakan akan memberikan
bantuan dana program sebesar Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) per
pondok pesantren bagi seluruh pondok pesantren di Provinsi Banten. Kebijakan ini
harus direalisasikan dalam bentuk kegiatan yang bermanfaat bagi pontren sehingga
dapat menunjang sasaran pembangunan Provinsi Banten sesuai dengan visi dan
misi gubernur terpilih tertutama dalam mewujudkan visi ahlaqul karimah. Untuk itu
dana tersebut perlu digulirkan dalam bentuk kegiatan pemberdayaan potensi
pondok pesantren baik dibidang pendidikan, sarana prasarana maupun dibidang
ekonomi.

I.2. Tujuan dan Sasaran

Mengembangkan bidang (pendidikan / ekonomi / sarpras) di Pontren
ROUDHATUSSALAFIYAH. Adapun sasaran yang ingin dicapai adalah;
1. Meningkatkan kapasitas santri dan tenaga pengajar dalam mengelola bantuan;
2. Memberdayakan potensi pontren dibidang Sarana Prasarana
3. Menjalin kerjasama antar pondok pesantren.
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

II. RENCANA PEMANFAATAN DANA PROGRAM PEMBERDAYAAN PONTREN

II.1. Bidang yang Dipilih

Hasil identifikasi terhadap potensi yang ada di Pontren ROUDHATUSSALAFIYAH
dalam bidang pendidikan, ekonomi, dan sarana prasarana maka pontren kami memilih
bidang Sarana dan Prasarana sebagaimana terlihat pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil Identifikasi Potensi Pontren ROUDHATUSSALAFIYAH

Hasil Identifikasi Hasil FGD
Ada/
Uraian Tidak Uraian Rangking Kesimpulan
Ada
Bidang Sarana dan Prasarana
Bidang Pendidikan ada 1
Pendidikan ROUDHATUSSALAFIYAH

Bidang Ekonomi ada Bidang Ekonomi 2 Masih Kurang Memadai,

Terutama Untuk
Bidang Sarpras ada Bidang Sarpras 3
Meningkatkan KBM
Keterangan: kesimupan berisi uraian singkat mengapa bidang tertentu yang mendapatkan
pringkat tertinggi dipilih
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

II.2. Pertanggungjawaban
Dana program pemberdayaan pontren yang dierima oleh setiap pontren yang telah
memenuhi syarat wajib dipertanggungjawabkan sesuai perunutkan dalam
pemanfaatannya. Adapun hal-hal yang perlu dilakukan adalah;
a. Mencatat setiap pemasukan dan pengeluaran dana program pemberdayaan
pontren dalam suatu buku kas.
b. Menuliskan dalam kuitansi dan atau nota setiap penerimaan dan pengeluaran dana
program pemberdayaan pontren dan menyertakan materai 3000 pada setiap
transaksi > Rp 250.000,- hinggaa Rp 1.000.000,- dan materai 6000 pada setiap
transaksi > Rp 1.000.000,-
c. Membuatkan daftar hadir dan notulensi jika dana program digunakan untuk
membiayai rapat/pertemun
d. Mendokumentasikan kondisi awal dan kondisi akhir sesudah dana program
dimanfaatkan untruk sarpras, mendokumentasikan aktivitas tertentu jika digunakan
untuk bidang pendidikan dan ekonomi Mambuat laporan singkat tentang
penggunaan dana program kepada FSPP Provinsi Banten dilampiri nota, kuitansi
dan dokumentasi yang diperlukan

II.3. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Dana program pemberdayaan pontren yang akan dimanfaatkan sesuai bidang yang
dipilih wajib dibuatkan Rencana Anggaran Biayanya (RAB). Manfaat dari RAB ini untuk
merencanakan, mengendalikan dan mempertanggungjawabkan pemanfaatan dana
sesuai dengan bidang yang dipilih. Adapun format penyusunan RAB sebagaimana
terlihat pada table 2 berikut ini
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESNTREN ROUDHATUSSALAFIYAH

A. Penanggung Jawab
1. Pimpinan Yayasan
2. Kepala Desa Pasirbuyut
3. Ketua RT / Ketua RW

B. Pelaksana
Pimpinan Ponpes : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI
Sekretaris : M. YUDI HAMZAH
Bendahara : SHOLIHAT
Seksi-Seksi :
a. Seksi Usaha : 1. ADE ASRORI
2. SAHRUL SAELANI
b. Seksi Humas : M. SOLEH
c. Seksi Pembangunan : 1. DODI
2. EMONG
d. Seksi Pembantu / Umum : M. SALIM

Serang, 09 Maret 2020

Pimpinan Ponpes Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

PROFIL PONPES ROUDHATUSSALAFIYAH

Nama Ponpes : ROUDHATUSSALAFIYAH

Nomor Statistik Pondok : 311326040258
Alamat Ponpes : Kp. Wudulan Desa Pasirbuyut
Pimpinan Ponpes : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI
Sekretaris : M. YUDI HAMZAH
Bendahara : SHOLIHAT
Tahun Berdiri : 2003
Tahun Operasional : 2003
Status Tanah dan Bangunan : Tanah Milik Pribadi
Luas Tanah : 1660 M2
Jumlah Santri/Santriawan
a. Laki-laki : 23 Orang
b. Perempuan : 27 Orang
Jumlah : 50 Orang
Jumlah Ustad : 2 Orang

Serang, 09 Maret 2020

Pimpinan Ponpes Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

I Pekerjaan Perbaikan
1. Pasir Pasang 1 Truk 1,400,000 1,400,000
2. Semen 30 Sak 53,000 1,590,000
3. Keramik 100 Meter 75,000 7,500,000
4. Cat Tembok 3 Galon 900,000 2,700,000
5. Cat Kayu 5 Kaleng 200,000 1,000,000
6. Tener 2 Kaleng 70,000 140,000
7. Koas/Roll 10 Bh 25,000 250,000
8. Ember 10 Bh 8,000 80,000
9. Tempat Air 1 Set 3,000,000
10. Tukang 1 Orang x 30 Hari 150,000 4,500,000
11. Kenek 1 Orang x 30 Hari 120,000 3,600,000
Jumlah 25,760,000
II Sarana Prasarana
1. Pembelian Kitab
- Kitab Fathul Muin 30 Bh 50,000 1,500,000
- Kitab Tijan Daruri 30 Bh 50,000 1,500,000
- Kitab Sarasitin 30 Bh 50,000 1,500,000
- Kitab Sapinah 30 Bh 50,000 1,500,000
- Kitab Fathul Qorib 30 Bh 50,000 1,500,000
2. Pembelian Tikar 10 Gulung 1,500,000 15,000,000
3. Pembelian Lemari Kitab 3 Bh 3,000,000 9,000,000
4. Pembelian Meja Ustad 2 Bh 700,000 1,400,000
5. Pembelian Kursi Ustad 2 Bh 500,000 1,000,000
6. Pembelian Kipas Angin 5 Bh 300,000 1,500,000
7. Pembelian Sound System 1 Set 5,000,000 5,000,000
Jumlah 40,400,000
TOTAL 66,160,000
Terbilang : Enam Puluh Enam Juta Seratus Enam Puluh Ribu

Serang, 09 Maret 2020

Pimpinan Ponpes Bendahara

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI SHOLIHAT

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

III. PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-
nya. Amin

Serang, 09 Maret 2020

Pimpinan Ponpes Sekretaris

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI M. YUDI HAMZAH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 10 Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Pondok Pesantren : ROUDHATUSSALAFIYAH

Pimpinan : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI
Alamat : Kp. Wudulan Rt. 017/007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Pondok Pesantren tersebut diatas berdomisili di Kp. Wudulan RT.
017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 09 Maret 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I. MM
 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

POTO PIMPINAN DAN BANGUNAN PONPES

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Nomor KTP : 3604260107680007
Alamat : Kp. Wudulan Rt. 017/007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
Jabatan : Pimpinan Ponpes
Bertindak untuk dan atas nama : PONPES ROUDHATUSSALAFIYAH

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten dengan
ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 09 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Nomor KTP : 3604260107680007
Alamat : Kp. Wudulan Rt. 017/007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
Jabatan : Pimpinan Ponpes
Bertindak untuk dan atas nama : PONPES ROUDHATUSSALAFIYAH

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten
tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan
kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka
kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 09 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

 PONDOK PESANTREN PUTRA-PUTRI
ROUDHATUSSALAFIYAH
Kp. Wudulan RT. 017/007 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang Kode Pos 42177 HP. 081284517555

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI

Nomor KTP : 3604260107680007
Alamat : Kp. Wudulan Rt. 017/007 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
Jabatan : Pimpinan Ponpes
Bertindak untuk dan atas nama : PONPES ROUDHATUSSALAFIYAH

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian

Serang, 09 Maret 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

KH. AHMAD RIFA’I HAMAMI