Nomor : 001/Pan.Pel/PKP/A.

IV/PC-NU-TUBABA/X/2021 Gunung Agung, 01 Robiul Awal 1443 H

Lampiran : 2 lembar 08 Oktober 2021 M
Perihal : Undangan Menjadi Peserta
Dan Mengirim Utusan Menjadi Peserta

KepadaYth :
1.Ketua MWC NU se Tulang Bawang Barat
2.Ketua Ranting NU se Tulang Bawang Barat
3.Ketua Badan Otonom NU se Tulang Bawang Barat
4.Ketua Lembaga NU se Tulang Bawang Barat
di-Tempat

Assalaamu’alaikumWr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan semoga kita semua senantiasa dalam lindungan Allah SWT dan selalu diberi
kemudahan dalam segala aktifitas.Amiin.

Selanjutnya, bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr/I Pengurus MWC, Ranting dan Banom dan Lembaga
untuk dapat menjadi peserta dan mengirim utusan dalam kegiatan Pendidikan Kader Penggerak Nahdlatul Ulama
Angkatan Ke IV PCNU Kabupaten Tulang Bawang Barat yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Jumat – Ahad / 19-21 November 2021
Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula PONPES DARUL FALLAH SUKAJAYA
Kec. Gunung Agung Kab. TUBABA

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih.

WallaahulMuwafiqIlaaAqwamithThariiq
Wassalaamu’alaikumWr. Wb.

PANITIA PELAKSANA
PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NAHDLATUL ULAMA KE IV
Ketua Sekretaris

Widiyanto, S.Sy Nasikin, SPd.i

Mengetahui
Ketua Tanfidziyah PCNU Tulang Bawang Barat

KH. Nurhadi S.Pd.I

 PERNYATAAN KESEDIAAN CALON PESERTA
PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN IV
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (tanpa gelar) : Ella Gita Silviana

Utusan :-
Alamat : Jalan Unit VII Blok H, Mekar Sari Jaya, Kec. Lambu Kibang, Kab. Tulang
Bawang Barat
Jabatandi Organisasi NU : -
Menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Akan mengikuti hingga akhir Pendidikan Kader Penggerak yang diselenggarakan oleh Pengurus CabangNahdlatul
Ulama Kabupaten Tulang Bawang Barat.
2. Akan mengikuti seluruh aturan yang telah ditetapkan oleh panitia demi kelangsungan dan kesuksesan acara tersebut.
3. Akan menjalankan seluruh pengetahuan dan ilmu yang didapatkan dalam kaderisasi tersebut dalam rangka
membesarkan organisasi Nahdlatul Ulama dan mempertahankan paham Ahlussunahwal jamaah di bumi Nusantara.
4. Akan mempertahankan dan mencegah dari berbagai ancaman dan upaya untuk menghancurkan NU dan paham
Ahlussunnah Waljama’ah.
5. Tidak akan melakukan tindakan bertentangan dengan garis besar perjuangan Nahdatul Ulama.

Demikian pernyataan ini kami nyatakan dengan sebenar-benarnya demi hikmah kepada Nahdhatul Ulama dan perjuangan
para ulama.

Tulang Bawang Barat, 18 / 11 / /2021

Disetujui Oleh Calon Peserta

Ketua PC/MWC...........

--------------------------------------- Ella Gita Silviana

Persyaratan/Perlengkapan yang harus dibawa calon peserta :

1. Foto Copy KTP 1 Lembar :
Pakainan
- Siang /Pria : Kemeja Putih, Celana Hitam, Peci Songkok Hitam Polos
- Siang /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Malam / Pria : Koko Putih, Sarung , Peci Songkok Hitam Polos
- Siang /Wanita : Atasan Putih, Bawahan Hitam, Jilbab Hitam
- Olahraga : Kaos, Training, Sepatu Olahraga
2. Membawa Tumbler / Botol Minnum sendiri
3. Membayar biaya pendaftaranRp. 300.000,-(Tiga Ratus Ribu Rupiah)
4. Membayar Peci/Jilbab Yang di Asma Rp.50.000,- ( Lima Puluh Ribu )
5. Mendapat Rekomendasi dari Pengurus MWC NU masing-masing dan PCNU( khusus peserta dari luar Tulang Bawang Barat )
6. Calon peserta wajib hadir dilokasi pada hari Jum’at 19 November 2021 jam 08.00 WIB
Kontak Person :
1. Ketua Steering Committee 2. Ketua Organizing Committe
Gus Baihaqi Widiyanto
HP/WA: 0 821-7845-2655 HP/WA : 0813-799-20059
 FORMULIR IDENTITAS CALON PESERTA
PENDIDIKAN KADER PENGGERAK NU ANGKATAN IV
PENGURUS CABANG NAHDLATUL ULAMA KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
A. Identitas Diri
1. Nama : Ella Gita Silviana
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat/Tgl Lahir : Kibang Yekti / 09 Desember 1997
4. Alamat Rumah : Jalan Unit VII Blok H Mekar Sari
Jaya
Kec. Lambu Kibang, Kab. Tulang Bawang Barat
5. Telpon, HP dan email : 08222e468401
6. Jabatan di organisasi :-
7. Lama jabatan :-

B. Pendidikan
1. Pendidikan Formal :
SD/MI : S D N 0 1 M e k a r S a r i J a y a L ulus Tahun 2009
SMP/MTs : SMP N 2 Lambu Kibang .Lulus Tahun 2012
SMA/SMK/MA : SMA N 1 Pagar Dewa Lulus Tahun 2015
S1 : Universitas Lampung Lullus Tahun 2019
S2 : ........................................................................................................Lulus Tahun ...............
S3 : ........................................................................................................Lulus Tahun ...............
2. Pendidikan Non Formal :
....................................................................................................................................Lulus Tahun ...............
....................................................................................................................................Lulus Tahun ...............
C. Pengalaman Berorganisasi
1. Organisasi Siswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
2. Organisasi Santri/Kealumnian :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
3. Organisasi Mahasiswa :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
Organisasi Kepemudaan :
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
.........................................................................Sebagai ..........................................tahun .......................
D. Kondisi NU di Daerah (Jelaskan tentang kondisi NU di daerah anda)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
E. Motivasi mengikuti PKPNU(jelaskan tujuan / motivasi anda mengikuti PKPNU)
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Tulang Bawang Barat, 18 / 11 / 2021

Calon Peserta,

Ella Gita Silviana