SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Jabatan :
d. Alamat rumah :

Selaku penyelenggara / penanggung jawab kegiatan Campur

Sari yang dilaksanakan pada hari Minggu, Tgl 19 Februari 2023, Pukul
19.00 WIB s/d selesai ,bertempat di Kediaman BPK. DIONO
Ds.Sumbertanggul Kec. Mojosari Kab. Mojokerto, dengan ini
menyatakan :
1. Bertanggung jawab atas segala hal / kerugian akibat dari
kegiatan.
2. Mentaati segala peraturan yang telah ditentukan dan tidak akan
mengganggu ketertiban umum.
3. Akan menyelenggarakan kegiatan sesuai dengan permintaan
pihak yang berwenang, khusunya menjaga situasi kamtibmas
yang kondusif.
4. Akan menyesuaikan volume suara, mulai dari awal giat sampai
akhir, hingga maksimal setengah dari volume standar kegiatan
yang Kami lakukan, atau sesuai kenyamanan lingkungan
sekitar.
5. Membatasi kegiatan, atau kegiatan akan Kami laksanakan
sampai dengan surat permohonan, sesuai dengan surat ijin
yang diberikan.
6. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan saran pihak yang
berwenang / pihak yang berkompeten, demi terciptanya situasi
yang Kamtibmas yang kondusif.
7. Sanggup untuk menghentikan kegiatan apabila disarankan
untuk berhenti, demi kepentingan situasi Kamtibmas, atau atas
permintaan dari pihak Kepolisian / Pimpinan Polri.
Demikian surat pernyataan ini, Saya buat dengan sebenarnya,
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.

Mojokerto, Februari 2023

Saksi – Saksi : Yang Membuat,

1. Kepala Dusun : ………………

2. Babinsa Ds.Sumbertanggul : ……………… ………….…………

3. Bhabinkamtibmas Ds. Sumbertanggul : ………………

4. Kepala Desa : ………………