PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG

SMA NEGERI 1 OMBEN
JalanBahari - Rapa Daya, Kec. Omben Kab.Sampang (69291)
Email: sman1omben@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/209/101.6.29.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat Raharja, S.Pd
NIP : 19660714 198703 1 007
Pangkat dan Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Moh Alfa Risqi Romadhon
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 28 Oktober 2004
NISN : 0042003672
Alamat : Desa Rapalaok, Kecamatan Omben

Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Omben yang pada saat ini sedang mengikuti Lomba
Vlog yang diselenggarakan oleh Jurnalis Omben Kompak Bersatu (JOKER) dengan judul Vlog
Rujak dan Tahu Bu Hindun, Kuliner Fenomenal di Omben.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 17 Desember 2022

Kepala SMA Negeri 1 Omben

Hidayat Raharja, S.Pd

NIP. 19660714 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG
SMA NEGERI 1 OMBEN
JalanBahari - Rapa Daya, Kec. Omben Kab.Sampang (69291)
Email: sman1omben@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/210/101.6.29.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat Raharja, S.Pd
NIP : 19660714 198703 1 007
Pangkat dan Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Intan Nur Aini
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 23 maret 2003
NISN : 0032598331
Alamat : Desa Karang Gayam, Kecamatan Omben

Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Omben yang pada saat ini sedang mengikuti Lomba
Vlog yang diselenggarakan oleh Jurnalis Omben Kompak Bersatu (JOKER) dengan judul Vlog
Pesona Wisata Religi Bukit Masegit.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 17 Desember 2022

Kepala SMA Negeri 1 Omben

Hidayat Raharja, S.Pd

NIP. 19660714 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG
SMA NEGERI 1 OMBEN
JalanBahari - Rapa Daya, Kec. Omben Kab.Sampang (69291)
Email: sman1omben@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/211/101.6.29.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat Raharja, S.Pd
NIP : 19660714 198703 1 007
Pangkat dan Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Moh Fadil
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 23 Oktober 2005
NISN : 0057193013
Alamat : Desa Kamondung, Kecamatan Omben

Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Omben yang pada saat ini sedang mengikuti Lomba
Vlog yang diselenggarakan oleh Jurnalis Omben Kompak Bersatu (JOKER) dengan judul Vlog
Potensi Sumber Omben.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 17 Desember 2022

Kepala SMA Negeri 1 Omben

Hidayat Raharja, S.Pd

NIP. 19660714 198703 1 007
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH SAMPANG
SMA NEGERI 1 OMBEN
JalanBahari - Rapa Daya, Kec. Omben Kab.Sampang (69291)
Email: sman1omben@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.3/212/101.6.29.8/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hidayat Raharja, S.Pd
NIP : 19660714 198703 1 007
Pangkat dan Golongan : Pembina IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Nur Aini
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 15 Mei 2005
NISN : 0056387885
Alamat : Desa Pandan, Kecamatan Omben

Adalah benar-benar siswa SMA Negeri 1 Omben yang pada saat ini sedang mengikuti Lomba
Vlog yang diselenggarakan oleh Jurnalis Omben Kompak Bersatu (JOKER) dengan judul Vlog
Bendungan Desa Angsokah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sampang, 17 Desember 2022

Kepala SMA Negeri 1 Omben

Hidayat Raharja, S.Pd

NIP. 19660714 198703 1 007