Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 TAMBANGAN
Jalan Medan Padang Kode Pos 22994 Kec. Tambangan Kab. Mandailing Natal
Telepon : - Email : sman.satu.tambangan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : DOHARNI SIREGAR,S.Pd,.MM
Nip : 19660607 198811 2 001
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SMA Negeri 1 Tambangan

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya bersedia bertindak selaku MENTOR, dengan peran
sebagaimana terlampir dalam surat pernyataan ini, yang berlaku selama pelaksanaan Pelatihan
Dasar CPNS Tahun Anggaran 2019 untuk :

Nama : MUTTAQIN KHOLIS ALI,S.Pd


Nip : 19921215 201903 1 007
Jabatan : Guru
Instansi : SMA Negeri 1 Tambangan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Laru Lombang, 3 Oktober 2019


Kepala Bidang Yang membuat pernyataan,
Pengembangan Kompetensi Manajerial
BPSDM Provinsi Sumatera Utara

DOHARNI SIREGAR,S.Pd,.MM
NIP. 19660607 198811 2 001

Anda mungkin juga menyukai