HIMPUNAN MUSYAWARAH OSIS

SMA KAB. SAMPANG

DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG SAMPANG
TAHUN 2022
Jl. Kusuma Bangsa No. 10 Telp (0323) 3325342 Sampang 69215

Sampang, 02 Oktober 2022

Nomor : 007/HIMO.Sampang/IX/2022
Lampiran :1
Perihal : Dispensasi

Yth. Kepala Sekolah SMA Negeri/Swasta

Se Kabupaten Sampang
Di -
Sampang

Dengan Hormat,

Salam dan doa semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa

melimpahkan berkat dan rahmat-Nya kepada kita semua sebagai makhluk
ciptaan-Nya.
Sehubungan Dengan adanya kegiatan HIMO Care Action yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jumat, 4 November 2022
Waktu : 07.00 – selesai
Tempat : SD Rabasan 2 Kedungdung
Maka Kami selaku pengurus HIMO Kab. Sampang memohon untuk
memberikan izin dispensasi kepada siswa/siswinya sebagai panitia dalam
kegiatan tersebut. Berikut kami lampirkan nama panitia kegiatan HIMO Care
Action.
Demikian surat izin dispensasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan
bantuannya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Ketua Himo

Kab. Sampang

Ali Afandi, S.Pd.,M.T. Rafa Huwaida

Pembina NISN. 0052046131
NIP. 19740325200003 1 003
 HIMPUNAN MUSYAWARAH OSIS
SMA KAB. SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG SAMPANG
TAHUN 2022
Jl. Kusuma Bangsa No. 10 Telp (0323) 3325342 Sampang 69215
 HIMPUNAN MUSYAWARAH OSIS
SMA KAB. SAMPANG
DINAS PENDIDIKAN PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG SAMPANG
TAHUN 2022
Jl. Kusuma Bangsa No. 10 Telp (0323) 3325342 Sampang 69215

DAFTAR NAMA PANITIA

KEGIATAN HIMO CARE ACTION

NO. NAMA SEKOLAH

1. Rafa Huwaida SMAN 1 Ketapang
2. Raihan Ahmad Mikail SMAN 1 Sampang
3. Faiza Nurtiara Putri SMAN 3 Sampang
4. Khairul Anam Basri SMAN 2 Sampang
5. Fransisca Fortunata SMAN 1 Sreseh
6. Arif Rahman SMAN 1 Torjun
7. Syarif Mustofa A. SMAN 4 Sampang
8. Sutra Widiasari SMA Al Islami
9. Siti Rosita SMA Islam Salafiyah
10. Nazlyatur Rohmah SMA Attanwir
11. Alvin Hidayat Putra SMAS Hidayatut Thullab