PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SURYALAYA
Jl. SURYALAYA VII NO. I KOTABANDUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR:

Pada hari ini Selasa tanggal Tiga bulan Setember tahun dua ribu sembilan belas kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : dr. Annisa Noor Arifin Putri
Jabatan : Dokter ahli pertama Puskesmas Suryalaya
Alamat : Jl. Suryalaya VII no. 1, Bandung
Disebut PIHAK KESATU

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, barang sebagaimana

tercantum dibawah ini

1. Tanaman obat keluarga 5 pot

Barang tersebut keseluruhannya diterima dalam keadaan baik. Berita acara ini dibuat dalam
rangkap 2 (dua) dan masing – masing mempunyai kekuatan yang sama.

Bandung, 3 September 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. ANNISA NOOR A.P

NIP. 19890510 201903 2 009