1

2
3
4
5
6

1
2
3
4

PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
PETUNJUK PENGISIAN

ISILAH DATA TENTANG PELATIHAN

ISILAH BIO DATA PESERTA PELATIHAN
PERHATIKAN CARA PENGISIAN
JIKA ADA PERUBAHAN DATA, ROBAHLAH PADA SHEET TENTANG PELATIHAN DAN BIODATA SAJA !!!!!
cobalah isi satu data, kemudian lihat output/hasil pada sheet absen/profilpeserta/sertifikat/form isian peserta diklat
setelah selesai simpanlah dalam nama file yang khusus, dan untuk keselamatan data kirimlah via email ke diklatteknis@yah

MANFAAT
DAFTAR ABSENSI PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PROFIL PESERTA PELATIHAN
DAFTAR PENGAJUAN SERTIFIKAT PESERTA PELATIHAN
FORM PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT sebagai form untuk dibagikan ke peserta untuk diisi

SELAMAT MENGGUNAKAN
PUSDIKLAT
SDM
KESEHATAN
TENTANG PELATIHAN

Nama Pelatihan :

Jenis Pelatihan :

Kode Pelatihan :

Tanggal MULAI Pelaksanaan :

Tanggal AKHIR Pelaksanaan :

Angkatan :

Penyelenggara :

Tempat Penyelenggaraan :

Kota Tempat Penyelenggaraan :

Jumlah Jam Pelatihan (JPL) :

Nilai Kredit :

TENTANG SERTIFIKASI
Nama Ketua Panitia :
NIP/NRP Ketua Panitia :
Jabatan Ketua Panitia :

Nama Pejabat An.Menkes :

NIP/NRP Pejabat An.Menkes :
Jabatan Pejabat An.Menkes :
KELUARGA SEHAT

18 September 2018
20 September 2018

Bapelkes Prov. Kaltim

Bapelkes Prov. Kaltim
Samarinda
Pelatihan KELUARGA SEHAT
Angkatan :
Bapelkes Prov. Kaltim
18 September 2018 s/d 20 September 2018

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ABDILLAH MUHAMMAD

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : Dr

BELAKANG misal: SH,MM : S.Ked.

NIP / NRP : -

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : SURABAYA

TANGGAL format: : 12/6/1990

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : KEDOKTERAN

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : PROFESI DOKTER

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: L

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : NG
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA : ISLAM

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

JABATAN : FUNGSIONAL DOKTER UMUM

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ASAM

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : -

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PTT

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : SIRSAK

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : 081252577667

Samarinda, ……………………………..

( ………………………………………… )
Pelatihan KELUARGA SEHAT
Angkatan :
Bapelkes Prov. Kaltim
18 September 2018 s/d 20 September 2018

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : SAFRAN ROCHIM

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : -

BELAKANG misal: SH,MM : S.KM

NIP / NRP : -

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : TANJUNG REDEB

TANGGAL format: : 25/07/1993

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KESEHATAN MASYARAKAT

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : S1

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: L

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : NG
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA : ISLAM

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

JABATAN : PELAKSANA PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ASAM

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : -

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PTT

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : MANGGA BESAR

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : 082386993252

Samarinda, ……………………………..

( ………………………………………… )
Pelatihan KELUARGA SEHAT
Angkatan :
Bapelkes Prov. Kaltim
18 September 2018 s/d 20 September 2018

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : AHMAD ATIM U'UDZI

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : -

BELAKANG misal: SH,MM : A.Md Kep

NIP / NRP : 198810252015031002

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : BERAU

TANGGAL format: : 25/10/1988

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ILMU KEPERAWATAN

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : D3

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: L

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : 3C
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA : ISLAM

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

JABATAN : PERAWAT TERAMPIL

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ASAM

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : -

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PNS

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : KEMUNING

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : 081351430921

Samarinda, ……………………………..

( ………………………………………… )
Pelatihan KELUARGA SEHAT
Angkatan :
Bapelkes Prov. Kaltim
18 September 2018 s/d 20 September 2018

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : I GUSTI AYU GERIA SUPARSA

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : -

BELAKANG misal: SH,MM : S.KM

NIP / NRP : -

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : BANJARANGKAN

TANGGAL format: : 13/07/1988

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ILMU KESEHATAN MASYARAKAT/KESEHATAN MASYARAKAT

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : S1

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: P

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : NG
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA : HINDU

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

JABATAN : PELAKSANA PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ASAM

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : -

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PTT

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : ASMIL YON ARMED 18 KOMPOSIT

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : 082352452744

Samarinda, ……………………………..

( ………………………………………… )
Pelatihan KELUARGA SEHAT
Angkatan :
Bapelkes Prov. Kaltim
18 September 2018 s/d 20 September 2018

FORM PESERTA DIKLAT

NAMA : ARIANSI NOVITA GANSA

GELAR SARJANA DEPAN misal : Dr, Drs : -

BELAKANG misal: SH,MM : A.Md Keb

NIP / NRP : 198611212011012011

TEMPAT / TGL LAHIR TEMPAT : DILI

TANGGAL format: : 21/11/1986

TGL / BLN / TAHUN

PENDIDIKAN AKHIR JURUSAN/FAKULTAS misal: dokter : ILMU KEBIDANAN

STRATA SD, SLTP, SLTA,

D1,D2,D3,
S1,S2,S3 : D3

JENIS KELAMIN L=laki-laki

P=perempuan
: P

GOLONGAN 1A,1B,1C,1D,
2A,2B,2C,2D,
3A,3B,3C,3D, : 2D
4A,4B,4C,4D,4E
NG=NonGol

AGAMA : KATOLIK

STATUS PERKAWINAN : MENIKAH

JABATAN : BIDAN TERAMPIL

NAMA KANTOR SATUAN KERJA (eselon 1) : ……………………………………………………………

UNIT KERJA (eselon 2) : ……………………………………………………………

BAGIAN/BIDANG (eselon 3) : ……………………………………………………………

SUB BAG/BID (eselon 4) : ……………………………………………………………

ALAMAT KANTOR NAMA JALAN : ASAM

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : -

STATUS PEGAWAI PNS,CPNS : PNS

ALAMAT RUMAH NAMA JALAN : ASMIL YON ARMED 18 KOMPOSIT

KELURAHAN/DESA : LABANAN MAKMUR

KECAMATAN : TELUK BAYUR

KABUPATEN : BERAU

PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

TELPON : 081239544400

Samarinda, ……………………………..

( ………………………………………… )