Anggota Kelompok 10:

1. Tyastuti Prima Hapsari 101911133040

2. Audhia Rizqita Salsabila 101911133104
3. Elizabeth Tasya Octavianes Tarigan 101911133110
4. Muhammad Ilman Triyanto 101911133116
5. Deandra Anaya Pangesti 101911133181
6. Diva Adila 101911133189

Instrumen Training Need Assessment (TNA) Pelatihan Petugas Kesehatan dan

Keselamatan Kerja di PT. X

(Model Analisis Task / Pekerjaan)

Keterangan:

1 = Tidak mampu

2 = Kurang mampu

3 = Sangat mampu

FORMULIR TRAINING NEED ASSESSMENT

AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA PT.X

Tanggal Pengisian :

Nama :

Jabatan :

Pendidikan :

Lama Bekerja :

KOMPETENSI

No. Kompetensi 1 2 3
 FORMULIR TRAINING NEED ASSESSMENT

AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA PT.X

1. Memahami program K3

2. Mampu mengidentifikasi bahaya dan risiko K3

Mampu memberikan informasi mengenai inspeksi K3 kepada pihak

3. lain yang terkait

4. Menerapkan manajemen risiko

5. Mampu berkontribusi dalam implementasi proses konsultasi K3

6. Melakukan tanggung jawab sesuai dengan perundangan K3

7. Mampu mengelola Sistem Informasi dan Data K3

8. Melaksanakan koordinasi dan pemeliharaan sistem manajemen K3

9. Melakukan audit K3

10. Mampu mengatasi masalah K3 yang dilakukan melalui teknik dan

strategi yang sesuai

Total skor

KUESIONER
 FORMULIR TRAINING NEED ASSESSMENT

AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA PT.X

1. Jelaskan tanggung jawab dan tugas yang biasa Saudara lakukan di PT. X!
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2. APD apa saja yang Saudara kenakan ketika berada di lingkungan kerja baik di lapangan
maupun di perkantoran?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3. Jelaskan menurut penilaian Saudara, apakah PT. X telah melaksanakan program K3 dengan
baik?
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

4. Jaminan apa yang diberikan oleh perusahaan apabila terjadi kecelakaan kerja?

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

5. Adakah sanksi terhadap pelanggaran tugas yang diberikan oleh pihak perusahaan atas
pelanggaran yang anda lakukan? Jika ada, jelaskan sanksi tersebut berupa apa!

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………