Lampiran : 11

Peraturan Bupati Katingan

Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Perihal : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Resti Ibu Hamil di Desa Hampalit

Tanggal : 05 Agustus 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan II 1 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari Rp. 125.000
b. Golongan III 1 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 150.000

Jumlah Rp 275.000
Terbilang : # Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah #

Telah dibayar sejumlah Hampalit,

Rp 275.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 275.000,-

Bendahara BOK Yang Menerima

UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
1. Selung, A.Md.Keb ...
2. Kustaniah,A.Md.Keb
(Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners)
NIP. 19901006 201402 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 275.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp 275.000,-

Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN KUNJUNGAN RESTI IBU HAMIL DI DESA HAMPALIT

Tanggal : 05 Agustus 2017

Berdasarkan SPT Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Uang Transportasi Jumlah Tanda Tangan

1 Selung, A.Md.Keb Rp. 150.000,- x 1 Hari =

Penata Tk, I. III/d Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
NIP. 19730313 199202 2 001
Rp. 125.000,- x 1 Hari
2 Kustaniah,A.Md.Keb
Pengatur Tk.I, II/d = Rp. 125.000,-
NIP. 19781231 200604 2 041 Rp. 125.000,-
Jumlah Rp 275.000,-
Terbilang : # Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah #

Hampalit, 05 Agustus 2017

PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016 Tentang Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
3. Surat Dari Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana Kab. Katingan NO : 843.4/ 544 /DP3AP2KB.4/VIII/2017. Tanggal, 04
Agustus 2017. Perihal : Mohon Bantuan Tenaga Medis.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Ety Supriatie, A.Md.Keb

NIP : 19780917 200604 2 024
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.I, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana

2. Nama : Trisnanti Dewi, A.Md.Keb

NIP : 19771218 200604 2 014
Pangkat/Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Bidan Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan dan Pelayanan KB Gratis Oleh Dinas Pemberdayaan Perempuan
dan Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Katingan di
Desa Banut Kalanaman.
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 09 Agustus 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Puskesmas
Kereng Pangi
3. Mengenai Biaya Atau Dana Terkait Dengan Kegiatan ini dibebankan Kepada Pihak Pengundang
Berdasarkan surat Perintah NO : 843.4/ 544 /DP3AP2KB.4/VIII/2017
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal 08 Agustus 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
Nip. 19680514 198812 1 002
 Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Lembar ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. Selung, A.Md.Keb / NIP. 19730313 199202 2 001
perjalanan dinas 2. Kustaniah,A.Md.Keb / NIP. 19781231 200604 2 041
3. a. Pangkat dan Golongan a. 1 Penata Tk, I. III/d
2. Pengatur Tk.I, II/d

b. Jabatan b. 1. Bidan Penyelia

2. Bidan Pelaksana

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1. D

2. E

4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Resti Ibu Hamil di Desa Hampalit
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Tempat Tujuan b. Desa Banut Kalanaman
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1(Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 05 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 05 Agustus 2017
Tempat Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. 1.
9. Pembebanan Anggaran Bantuan Operasional kesehatan (BOK) bagi puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Di UPTD Kesehatan Kereng Pangi
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.48.38
c. Pasal Anggaran c. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal 04 Agustus 2017
An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
 Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi

(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Desa Banut Kalanaman
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017

An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002

II. Tiba di : Desa Banut Kalanaman Berangkat dari : Desa Banut Kalanaman
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Desa Banut Kalanaman Pada Tanggal : 05 Agustus 2017
Kepala : Desa Banut Kalanaman

(.............................................) (.............................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 07Agustus 2017 singkatnya

An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU Kasubbag TU

ASNEDI ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002 NIP. 19670411 198911 1 002

VII. Catatatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Kepada
Yth.Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Di -
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

II. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Kunjungan Resti Ibu Hamil di Desa Hampalit

III. Pelaksanaan : Tanggal, 05 Agustus 2017

IV. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari
2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.

V. Hasil Pelaksanaan : ......

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

VI. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan Perjalanan Dinas

1. Selung, A.Md.Keb
2. Kustaniah,A.Md.Keb
 FOTO KEGIATAN PENDATAAN KIA-KB DI DESA HAMPALIT