Lampiran : 11

Peraturan Bupati Katingan

Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Perihal : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Bias Anak Sekolah di SDN-1 Telangkah di
Desa Telangkah.

Tanggal : 22 Agustus 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan III 2 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 300.000,-
Jumlah Rp. 300.000,-
Terbilang : # Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Telah dibayar sejumlah Hampalit,

Rp. 300.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 300.000,-

Bendahara BOK Yang Menerima

UPTD Kec. Katingan Hilir 1. Egae, A.Md.Kep ...
Puskesmas Kereng Pangi
2. Lolly Sugiarti, A.Md.Keb

(Bernanda Andrilyus Pelafu, S.Kep.,Ners)

NIP. 19901006 201402 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 300.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 300.000,-

Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN IMUNISASI BIAS ANAK SEKOLAH DI SDN-1 TELANGKAH DI DESA TELANGKAH.

Tanggal : 22 Agustus 2017

Berdasarkan SPT Nomor : 090/ / UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Uang Transportasi Jumlah Tanda Tangan

1 Egae, A.Md.Kep Rp. 150.000,- x 1 Hari =

Penata, III/c Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
NIP. 19680127 198802 2 002

2 Lolly Sugiarti, A.Md.Keb Rp. 150.000,- x 1 Hari =

Penata Muda Tk.I, III/b Rp. 150.000,-
Rp. 150.000,-
NIP. 19841123 200604 2 010
Jumlah Rp. 300.000,-
Terbilang : # Tiga Ratus Ribu Rupiah #

Hampalit, 22 Agustus 2017

PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Katingan.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : Egae, A.Md.Kep

NIP : 19680127 198802 2 002
Pangkat/Golongan : Pengatur TK.I, II/d
Jabatan : Perawat Penyelia

2. Nama : Lolly Sugiarti, A.Md.Keb

NIP : 19841123 200604 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Bias Anak Sekolah di SDN-1 Telangkah di Desa
Telangkah.
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 hari PP, tanggal 22 Agustus 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal, 21 Agustus 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002

Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Nomor : 094/ /UPTD Kec.KNHR.2/VIII-2017

Lembar ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan 1. Egae, A.Md.Kep / 19680127 198802 2 002
perjalanan dinas 2. Lolly Sugiarti, A.Md.Keb / 19841123 200604 2 010
3. a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata, III/c
2. Penata Muda Tk.I, III/b

b. Jabatan b. 1. Perawat Penyelia

2. Bidan Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1. D

2. D
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Bias Anak Sekolah di
SDN-1 Telangkah di Desa Telangkah.
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Tempat Tujuan b. SDN-1 Telangkah di Desa Telangkah.
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 22 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 22 Agustus 2017
Tempat Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1. 1.
9. Pembebanan Anggaran Bantuan Operasional kesehatan (BOK) bagi puskesmas, Puskesmas
Pembantu, Di UPTD Kesehatan Kereng Pangi
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.48.38
c. Pasal Anggaran c. 5.2.2.15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di Hampalit
Pada Tanggal, 21 Agustus 2017
Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kating
 Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi

(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Posyandu Anggrek
Pada Tanggal : 22 Agustus 2017

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002

II. Tiba di : Posyandu Anggrek Berangkat dari : Posyandu Anggrek

Pada Tanggal : 22 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Posyandu Anggrek Pada Tanggal : 22 Agustus 2017
Kepala : Posyandu Anggrek

(.............................................) (.............................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 23 Agustus 2017 singkatnya

Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi

ASMAWI,A.Md.Kep ASMAWI,A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002 NIP. 19680514 198812 1 002

VII. Catatatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Telangkah
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Kepada
Yth.Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Di -
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar : Surat Perintah Tugas Nomor : 090 / / UPTD KecKNHR.2/VIII-2017

II. Tujuan : Melaksanakan Kegiatan Imunisasi Bias Anak Sekolah di SDN-1 Telangkah
di Desa Telangkah.

III. Pelaksanaan : Tanggal, 22 Agustus 2017

IV. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari
2016 Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.

V. Hasil Pelaksanaan : ......

......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......
......

VI. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Yang membuat laporan Perjalanan Dinas

1. Egae, A.Md.Kep ...................

2. Lolly Sugiarti, A.Md.Keb ...................
FOTO KEGIATAN