Lampiran : 11

Peraturan Bupati Katingan

Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 094/ /UPTD-Kec.KNHR.2/ VII /2017

Perihal : Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko
Posbindu PTM di Desa Telangkah.

Tanggal : 07 Juli 2017

No PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 2 3 4
1 Uang Harian / Lumpsum
a. Golongan II 2 orang x Rp. 125.000 x 1 Hari Rp. 250.000
b. Golongan III 2 orang x Rp. 150.000 x 1 Hari Rp. 300.000

Jumlah Rp. 550.000

Terbilang : # Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Telah dibayar sejumlah Hampalit,

Rp. 550.000,- Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 550.000,-

Bendahara BPJS Yang Menerima

UPTD Kec. Katingan Hilir 1. Susanti,SKM ...............................
Puskesmas Kereng Pangi 2. Agae,A.Md.Keb ...........................
3. Mahjami ...............................
4. Marianata ..............................
( SUDARTO, ST )
NIP. 19780504 200604 1 008

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp. 550.000,-

Yang Telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/lebih : Rp. 550.000,-,-

Mengetahui :
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

ASMAWI, A.Md.Kep
NIP. 19680514 198812 1 002
 DAFTAR RINCIAN PENERIMAAN PERORANGAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MELAKSANAKAN KEGIATAN PEMERIKSAAN FAKTOR RESIKO POSBINDU PTM DI DESA TELANGKAH.

Tanggal : 07 Agustus 2017

Berdasarkan SPT Nomor : 090/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017

Uang Tanda
No Nama / NIP Pangkat /Golongan Uang Harian Jumlah
Transportasi Tangan
1 SUSANTI, SKM Rp.150.000 x 1 Hari Rp.150.000 x 1 Hari
Penata Muda Tk. I, III/b
= Rp.150.000 = Rp.150.000
NIP. 19790118 199803 2 005
2 EGAE,A.Md.Kep Rp.150.000 x 1 Hari Rp.150.000 x 1 Hari
Penata III c
= Rp.150.000 = Rp.150.000
NIP. 19680121 199802 2 002
3 MAHJAMI Rp.125.000 x 1 Hari Rp.125.000 x 1 Hari
-
= Rp.125.000 = Rp.125.000
NIP. -
4 MARIANATA Rp.125.000 x 1 Hari Rp.125.000 x 1 Hari
-
= Rp.125.000 = Rp.125.000
NIP.-
Jumlah Rp. 550.000

Terbilang : # Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah #

Hampalit, 07 Agustus 2017

PPTK Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 12
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017

Dasar : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Katingan.

MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama : Susanti, SKM
NIP : 19790118 199803 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Penyuluh kesehatan Masyarakat Pertama

2. Nama : Egae, A.Md.Kep

NIP : 19680127 198802 2 002
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Perawat Penyelia

3. Nama : MAHJAMI
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kader Posbindu PTM

4. Nama : MARIANATA
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Kader Posbindu PTM

Untuk : Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Posbindu PTM
di Desa Telangkah .
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Lama Penugasan 1 ( Satu ) Hari Tanggal 07 Agustus 2017
2. Melapor hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan : di Hampalit
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017
An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
 Lampiran : 13
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN

UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

Nomor : 094/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017

Lembar ke : I, II

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPTD Kec. Katingan Hilir Puskesmas Kereng Pangi
2. Nama / NIP Pegawai yang 1. SUSANTI,SKM /19790118 199803 2 005
melaksanakan perjalanan dinas 2. Egae, A.Md.Kep./ NIP. 19680127 198802 2 002
3. MAHJAMI/-
4. MARIANATA/-
3. a. Pangkat dan Golongan a. 1.Penata Muda Tk. I, III/b
2. Penata, III/c
3.-
4.-
b. Jabatan b. 1.Penyuluh Kesehatan Pertama
2.Bidan Pelaksana Lanjutan
3.Kader Posbindu
4.Kader Posbindu
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. 1.D
2.D
3.E
4.E
4. Maksud perjalanan dinas Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor
Resiko Posbindu PTM di Desa Telangkah .
5. Alat angkutan yang dipergunkan Angkutan Darat
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Kereng Pangi
b. Tempat Tujuan b. Desa Telangkah
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Agustus 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 07 Agustus 2017
Tempat Baru
8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan
1.
9. Pembebanan Anggaran DPPA/SKPD Dinas Kesehatan Kab Katingan Tahun 2017
a. Instansi a. UPTD Kecamatan Katinagan Hilir Pukesmas Kereng Pangi
b. Mata Anggaran b. 1.02.1.02.01.48.24
c. Pasal Anggaran c. 5.2.2.1. 15.01
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan : di Hampalit
Pada Tanggal : 05 Agustus 2017
An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU

ASNEDI
NIP. 19670411 198911 1 002
TEMBUSAN :
1. Yth. Kepala Bagian/Sub Bagian Umum Dinas Kesehatan Kab. Katingan
2. Yth. Kepala Sub Bagian Keuangan / Pejabat Penatausahaan keuangan (PPK SKPD) Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
3. Yth. Pemegang Kas / Bendahara Pengeluaran SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Katingan
 Lampiran : 14
Peraturan Bupati Katingan
Nomor : 2 Tahun 2016
Tanggal : 2 Februari 2016

I. Berangkat dari : Puskesmas Kereng Pangi

(Tempat Kedudukan) : Hampalit
Ke : Desa Telangkah
Pada Tanggal : 07 Agustus 2017

An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir

Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU

ASNEDI

NIP. 19670411 198911 1 002

II. Tiba di : Desa Telangkah Berangkat dari :Desa Telangkah

Pada Tanggal : 07 Agustus 2017 Ke : Puskesmas Kereng Pangi
Kepala : Desa Telangkah Pada Tanggal : 07 Agustus 2017
Kepala : Desa Telangkah

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(.............................................) (.............................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Puskesmas Kereng Pangi VI. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) : Hampalit tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
Pada Tanggal : 07 Agustus 2017 singkatnya

An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir An. Kepala UPTD Kecamatan Katingan Hilir
Puskesmas Kereng Pangi Puskesmas Kereng Pangi
Kasubbag TU Kasubbag TU

ASNEDI ASNEDI

NIP. 19670411 198911 1 002 NIP. 19670411 198911 1 002

VII. Catatatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab secara berjenjang berdasarkan peraturan
keuangan Negara apabila Negara rugi akibat kesalahan, kelalain dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN KATINGAN
UPTD KECAMATAN KATINGAN HILIR
PUSKESMAS KERENG PANGI
Jl. Pembangunan No.70 Desa Hampalit
Email : puskesmas.kerengpangi@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Melaksanakan kegiatan Pengukuran dan Pemeriksaan Faktor Resiko Posbindu PTM di Desa Telangkah
.

I. Masalah :

II. Solusi Pemecahan :

Masalah

III. Landasan Hukum : 1. Peraturan Bupati Katingan Nomor 13 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Katingan.
2. Peraturan Bupati Katingan Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 02 Februari 2016
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Katingan.
3. Surat Perintah Tugas No. 090/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017
4. Tanggal 07 Agustus 2017
5. Surat Pejalanan Dinas No. 094/ / UPTD-Kec.KNHR.2/ VIII-/2017
Tanggal, 07 Agustus 2017

IV. Kegiatan Yang :

dilaksanakan

V. Hasil Yang dicapai :

VI. Kesimpulan :

VII. Penutup : Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dibuat di : Hampalit
Pada Tanggal : Agustus 2017
Yang Melapor
1. Susanti,SKM ...................
NIP. 19790118 199803 2 005
2. Egae, A.Md.Kep ...................
NIP. 19680127 198802 2 002
3. MAHJAMI/-
4. MARIANATA
FOTO KEGIATAN ..............