FORMULIR KONTROL DATA RISKESDAS 2018

Kode Provinsi : 32 Nama Prov :

Kode Kab/Kota : 73 Nama Kab/ :
Kode Kecamatan : 250 Nama Kec :
Nomor Kode Sampel : 1C247
Tgl. Terima Data :
Tgl. Kirim Data :
Nama & No.HP PJT :

NAMA KEPALA KELUARGA JUMLAH ART

NO. NO URUT RUTA

1 1 JUMASIH 5
2 2 ERUM 1
3 3 JALILI 5
4 4 KIKI IRAWAN 7
5 5 WAWAN KURNIAWAN 5
6 6 MARWATI 5
7 7 ENAN 3
8 8 EMAN SUKARNA 3
9 9 YADI SURYADI 3
10 10 RENALD TAUFIK F 1
TOTAL 38
TA RISKESDAS 2018

Jawa Barat
BANDUNG
SUKASARI

JUMLAH ART JUMLAH ART

YANG DIWAWANCARAI YANG TIDAK DIWAWANCARAI
3 2
1 0
5 0
7 0
5 0
5 0
3 0
3 0
3 0
1 0
36 2
 FORMULIR KONTROL DATA
Kode dan N: 32/ Jawa Barat
Kode dan : 73/ Kota Bandung
Kode dan : 190/ Cicendo
Nomor Kode Sampel : 1A402
Kelengkapa: lengkap/ tidak lengkap*
Tgl. Terima Data : 04 April 2018
Tgl. Kirim Data : 06 April 2018

Jlh ART Jlh ART

yang Jlh ART Keterang
yang Diperiksa
No. NO RUTA Diwawan Diperiksa an
carai Biomedis Gigi
Kesmas

1 1 1 - -
RUTA
Pindah
2 2 - - - dari
Bangsus
3 3 1 - -
4 4 5 - -
5 5 1 - -

Hanya
Kartu
Keluarga
yang
terdaftar
6 6 - - - di daerah
Bangsus,
ART tidak
tinggal di
Bangsus.

Ibu
kepala
keluarga
sakit dan
dirujuk
untuk
berobat
7 7 - - - ke Bali
sehingga
pada saat
pendataa
n ART
tidak ada
ditempat.
8 8 2 - -
9 9 3 - -

Kepala
Keluarga
kerja di
luar kota
3 (-1 ayah sehingga
kerja pada saat
10 10 - -
diluar pendataa
kota) n kepala
keluarga
tidak ada
di
tempat.