Surat Permohonan

Sei Bamban, April 2017

Perihal : Permohonan Pindah Tugas Kepada Yth.

Kepala Inspektorat
Kabupaten Serdang Bedagai
di-
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIATI, S.Pd, M.Pd

NIP : 19650323 198903 2 004
Pangkat / Gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Kasubbag Umum & Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Serdang Bedagai

datang memohon ke hadapan Bapak menyampaikan permohonan pindah tugas dari

Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kabupaten Serdang Bedagai ke
Inspektorat Kabupaten Serdang Bedagai. Adapun alasan permohonan pindah tugas
yang saya mohonkan untuk mengembangkan karir.
Demikian permohonan ini saya perbuat dan besar harapan saya Bapak Kepala
Inspektorat Kabupaten Serdang Bedagai berkenaan mengabulkannya.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah terakhir
2. Biodata
3. SKP
4. SK Jabatan terakhir
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

MARIATI, S.Pd, M.Pd

 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGEMBALIKAN BIAYA
PESERTA PROGRAM DIKLAT NON GELAR TAHUN ANGGARAN 2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sry Rahmayani Saragih, SH

NIP : 19821212 201001 2 004
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk. I / III.b
Jabatan : Kasubbag Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan
Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman
Kabupaten Serdang Bedagai
Alamat Kantor : Jln. Medan–Tebing Tinggi Desa Suka Damai Kec. Sei Bamban
Telp - ,email : perwankim.sergai@gmail.com
No. Handphone : 08126435001 email pribadi : sryrahmayanisaragih@gmail.com

Menerangkan bahwa sesuai dengan Surat Pemanggilan Calon Peserta Diklat

MONEV, No. 847/P.01/06/2017, tanggal 05 Juni 2017 dan Surat Tugas mengikuti Diklat
MONEV No. 18.25/090/397/2017 tanggal 19 Juni 2017, saya menyatakan BERSEDIA
untuk mengikuti Diklat tersebut melalui Program PHRDP IV, sebelum batas waktu yang
ditetapkan dalam surat pemanggilan, dengan mengikuti ketentuan sebagai berikut :

1. Bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana beasiswa Diklat Non Gelar

sebesar Rp.11.995.000,-/ siswa yang dibayarkan langsung oleh PPK PPN X
Kementrian PPN/BAPPENAS kepada penyelenggara Diklat;
2. Mengikuti Diklat Non Gelar ini secara penuh dari awal hingga akhir Pelaksanaan
Diklat;
3. Mengembalikan biaya Diklat sebagaimana tercantum dalam butir 1 ke Kas
Negara paling lambat 1 bulan, apabila sejak tanggal kesediaan keikutsertaan
Diklat (paling lambat 1Minggu sebelum Pelaksanaan Diklat) saya mengundurkan
diri dari keikutsertaan Diklat tersebut, atau tidak terpenuhinya point 2 diatas.

Demikian, Surat Peryataan ini saya perbuat dalam keadaan sadar dan penuh rasa
tanggungjawab tanpa paksaan dari pihak manapun.

KEPALA DINAS PERUMAHAN

DAN KAWASAN PERMUKIMAN Sei Bamban, 19 Juni 2017
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

H. DASRIL, SKM,M.Kes SRY RAHMAYANI SARAGIH, SH

Pembina Utama Muda Penata Muda Tk. I
NIP.19631221 198703 1 001 NIP.19821212 201001 2 044