Perihal : Permohonan Uji Kompetensi

Jabatan Fungsional Perawat

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Wonosobo
Cq. Sekretariat Uji Kompetensi
Jabatan Fungsional Kesehatan
Kabupaten Wonosobo

di
WONOSOBO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Novia Kurniawan AMK

NIP : 197911082010011010
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Instansi : Puskesmas Kepil 1

Sesuai dengan PERMENKES Nomor 18 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Uji

Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan, bersama ini saya mengajukan diri untuk
menjadi peserta uji kompetensi jabatan fungsional Perawat Tahun 2022.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Bukti Registrasi Online
2. Surat Permohonan uji kompetensi
3. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
4. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan
5. Surat Pernyataan peserta uji kompetensi
6. FC SK Jabatan Fungsional terakhir
7. FC SK Pangkat terakhir
8. FC Ijazah terakhir
9. FC STR
10.FC SKP Tahun 2021
11.FC lembar target SKP Tahun 2022
12.FC Log Book
13.Dokumen Portofolio sesuai dengan SKP 2020

Demikian permohonan disampaikan, atas terkabulnya permohonan ini dihaturkan

terimakasih.

Wonosobo, 20 September 2022

Hormat saya,

Novia Kurniawan AMK

NIP. :197911082010011010