DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA

PUSKESMAS WANGGUDU RAYA

Desa Wanggudu Raya, Kec.Asera, Kab.Konawe Utara, 93353

No.Telp : 081258031750 . Email: puskesmaswangguduraya@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor ; tim I

Program/layanan : Pendaftaran
Tgl audit : 26 Januari 2019

Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan Temuan audit
No. Kriteria Sesuai Tidak
pengumpulan dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman
sesuai
1 Proses pendaftaran 1. Apakah ada SOP pendaftaran? 1. Ada SOP pendaftaran
pasien memenuhi 2. Proses pendaftaran dilakukan sesuai 2. Pelayanan dilakukan menurur SOP, Tetapi
kebutuhan pelanggan SOP? ditrmukan bahwa : Alur pelayan pada SOP
dan didukung oleh 3. Adakah saranan untuk mengetahui membuat pasien menunggu lama: pasien
sarana dan lingkungan keluhan pelanggan? mengambil nomor antrian menyimpan
yang memadai. 4. Adakah ada upaya untuk memenuhi nomor antrian dan kartu berobat/KTP/kartu
(Kriteria akreditasi keluhan pelanggan? BPJS ke pendaftran  RM di cari  Rm di
Bab 7.1.) 5. Apakah pelayanan berjalan baik? serahkan ke pendaftaran  pasien dipanggil
6. Apakah semua pasien terlayani? (yg RM nya sudah ketemu dulu)  idrntifikasi
 pasien mengggu di ruang periksa
3. Belum adanya sarana untuk mengetahui
keluhan pelanggan dan tindak lanjtnya

1
 4. Ada upaya memenuhi keluhan pelanggan
tetapi tidak terdokumentasikan, upaya
memenhi keluhan pelanggan hanya dilakukan
untuk saat itu, belum ada koordinasi dengan
pihak manajemen untuk memperbaiki sistem
dan menciptakan pelayanan yang lebih baik
sehingga keluhan yang sama sering berulang
5. Pelayanan kurang berjalan baik
- Pasien menunggu lama
- Nomor urut pememanggilan pasien tidak
berurutan, bergantung pada rekam medis
mana yang ditemukan terlebih dahulu
- Nomor urut tidak lengkap, banyak yang
hilang
6. Semua pasien yang sabar menunggu akan
terlayani, tetapi pasien yang tidak sabar dia
akan pulang dan tidak jadi berobat.

2 Proses pendaftaran 1. Syarat kompetensi petugas? 1. Petugas pendaftaran berpendidikan S1

dilakukan oleh tenaga 2. Jumlah petugas di loket pendaftaran? keperawatan
yang kompeten 3. Jumlah loket pendaftaran yang dibuka? 2. Petugas pendaftaran ada 2 orang yang
dengan jumlah yang 4. Terpenuhinya kebutuhan pelanggan? definitif.
cukup 3. Pembagian nomor antian menjagi 3 : KIA,
UMUM, LANSIA,Mtbs tetapi loket
pelayanan hanya 1 untuk 4 nomor pendaftaran

2
 jadi bergantian.menyebabkan pendaftaran
tetap lama.
4. Pendaftaran tidak memperhatikan kondisi
pendaftar, pendaftar atau pasien lansia
menunggu lama, pendaftaran dengan posisi
berdiri.

3 Prosen Pendaftaran 1. Bagaimana kondisi Ruang tunggu 1. Ruang tunggu sudah cukup memadai
dilakukan dengan pasien? 2. Raung tunggu pasien kurang memadai
sarana dan prasarana 2. Kecukupan Kursi yang tersedia dengan 3. Kursi ruang tunggu jumlahnya sedikit,
yang menjamin jumlah pengunjung? sehingga pasien atau pendaftar tidak kebagian
keamanan dan 3. Bagaiman keamanan dan kenyamanan duduk banyak yang berdiri baik anak anak
kenyamanan petugas pengunjung? maupun orang tua.
dan pelanggan 4. Nomor antrian ridak berurutan.
Wangguduraya 2019
Auditor. Auditee

(...............................) (................................) (.............................)

3
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Desa Wanggudu Raya, Kec.Asera, Kab.Konawe Utara, 93353

No.Telp : 081258031750 . Email: puskesmaswangguduraya@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor ; tim I

Program/layanan : Rekam Medis
Tgl audit : 21 Februari 2019

Temuan audit Status

Pertanyaan, Pengamatan, dan Fakta lapangan, Bukti dokumen/
No. Kriteria Sesuai Tidak sesuai
pengumpulan dokumen dan data rekaman
1 Adanya sistem yang 1. Bagaimana manajemen pengelolaan 1. Ada regulasi yang mengatur pengelolaan
memandu penyimpanan rekam medis? RM
dan pemrosesan rekam 2. Permasalahan apasaja yang sering 2. Ada sop yang mengatur bagaimana
medis muncul pada pelayanan rekam medis? proses pelayan RM
3. Bagaimana data dan informasi rekam 3. Catatan RM menyajikan informasi yang
medis dikelola? lengkap yang dibutuhkan
4. RM yang telah selesai tidak langsung
dikembalikan
5. Belum terpeliharanya catatan rekam
medis
- Jika pelanggan tidak membawa kartu
berobat, nomor RM sulit dicari atau
tidak dicari (buku bantu RM manual)

4
 6. Banyak pasien lama di buatkan RM
baru, catatan pengobatan tidak
berkesinambungan

2 Rekam medis berisi 1. Bagaimana tempat penyimpanan
informasi yang memadai rekam medis?
dan dijaga kerahasiaannya 2. Bagaimana keamanan penyimpanan
tentang identifikasi pasien, rekam medis?
dokumentasi prosedur 3. Adakah prosedur yang memandu
kajian, masalah, kemjuan keamanan dan kerahasian rekam
pasien, dan hasil asuhan medis?
3 Pengelolaan Rekam medis 4. Apakah petugas telah memenuhi
dilakukan oleh tenaga kriteria kompetensi perekam medis?
yang kompeten 5. Apakah petugas mengetahui tugas dan
fungsinya sebagai perekam medis?
6. Apakah petugas dapat melaksanakan
tugas dan fungsinya?
4 Pengelolaan rekam medis 1. Bagaimana kondisi ruangan tempat
dilakukan dengan menyimpan RM?
memenuhi standar sarana 2. Apakah peralatan penunjang rekam
dan prasarana yang medis memadai untuk menjamin
ditentukan keamanan RM?
1. Ada prosedur yang menjamin keamaan
informasi RM
2. Tempat penyimpanan belum aman
3. Pencatatan register RM masih
menggunakan buku bantu manual dan
ini sudah membantu proses pencarian
RM
1. belum ada Petugas yang berlatar
belakang pendidikan perekam medis. Ke
3 petugas pendaftaran belum ada yang
terlatih pengelolaan RM
2. Petugas sudah memahami dengan baik
seluruh tugas dan fungsi perekam medis.
3. Semua tugas dan fungsi perekam medis
dapat dilaksanakan
1. Ruangan rekam medis masih bersatu
dengan pelayanan farmasi, tanpa sekat
2. Rak penyimpanan RM terbuka, denagn
tempat terbuka maka tidak ada
pembatasan akses ke RM

Wangguduraya 2019
Auditor. Auditee

(...............................) (................................) (.............................)

5
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KONAWE UTARA
PUSKESMAS WANGGUDU RAYA
Desa Wanggudu Raya, Kec.Asera, Kab.Konawe Utara, 93353

No.Telp : 081258031750 . Email: puskesmaswangguduraya@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor : tim

Program/layanan : Ruang Periksa Umum
Tgl audit :
Status
No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan Temuan audit Sesuai Tidak
dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
1 Proses kajian awal 1. Terdapat form kajian awal
dilakukan secara 2. Kajian awal dilakukan diluar ruamg pemeriksaan umum
paripurna, mencakup 3. Kajian awal berisi tentang tanda-tanda vital pasien,
berbagai kebutuhan riwayat penyakit, riwayat pengobatan dan riwayat
dan harapan penyakit keluarga
pasien/keluarga. 4. Kajian awal trdokumentasi dengan baik dalam rekam
a. Pengkajian 1. Apakah ada kajian awal? medik
Kajian awal 2. Bagaimana proses kajian awal dilakukan?
dilakukan secara 3. Adakah formulir khusus kajian awal?
paripurna untuk 4. Apa saja isi kajian awal?
mendukung 5. Bagaiman pendokumentasian kajian awal?
rencana dan
pelaksanaan
pelayanan .

6
 (Kriteria akreditasi
Bab 7.2)
b. Kajian awal 1. Siapa yang melakukan kajian awal? 1. Perawat yang berkopetensi (mempunyai STR)
dilakukan oleh 2. Bagaimana kompetensi yang melakukan 2. Kajian awal dilakukan oleh tenaga medis yang
petugas yang kajian awal? berkompeten
kompeten 3. Bagaiman ketrampilan petugas kajian 3. Keterampilan petugas rekam medik sudah baik
awal?
c. Kajian awal 1. Dimanakah kajian awal dilaksanakan? 1. Kajian awal dilakukan diluar ruang pemeriksaan
dilakuakn dengan 2. Bagaimana kondisi alat alat medis yang umum
sarana dan digunakan untuk kajian awal? 2. Alat-alat yang digunakan masih dalam keadaan
prasaranan yang 3. Bagaimana kondisi ruangan untuk kajian bagus, tetapi belum pernah dikalibrasi
memadai awal? 3. 3. Meja kajian awal sudah memadai
2 Rencana Layanan
Klinis
(Kriteria akreditasi
Bab 7.4)
a. Terdapat prosedur 1. Adakah prosedur yang baku untuk 1. Terdapat SOP yang baku
yang efektif untuk melakukan rencana layanan? 2. Dokter pemeriksa yang melakukan rencana layanan
menyusun rencana 2. Siapa yang melakukan rencana layanan? 3. Rencana layanan sudah melibatkan pasien
layanan 3. Apakah rencana layanan melibatkan 4. Rencana layanan sudah dilaksanakan baik oleh
pasien? dokter
4. Apakah rencana layanan dilaksanakan 5. Rencana layanan sudah terdokumntasi dengan baik
dengan baik? dalam rekam medik
5. Apakah rencana layanan didokumentasikan 6. Jika pasien banyak terkadang form direkam medik
dengan baik? ada yang kosong
6. Apakah petugas mengisi rekam medis 7. Format rencana layanan sudah ada dalam form
dengan lengkap? rekam medik
7. Bagaimana format penulisan recana
layanan pada rekam medis?
b. Persetujuan 1. Adakah prosedur tetap untuk meminta 1. Ada lembar persujuan/penolakan tindakan
tindakan medik persetujuan tindakan? 2. Terdapat form untuk pasien yang membutuhkan
diminta sebelum 2. Adakah formulir khusus tindakan medis? tindakan
pelaksanaan 3. Siapakah yang meminta persetujuan 3. Petugas yang meminta persejuan adalah dokter
tindakan bagi yang tindakan? dan/atau perawat
membutuhkan 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh
persetujuan pasien?
tindakan medik
7

Auditor
Unit : UKP
Program/layanan : Ruang Periksa Gigi
Tgl audit : 8 mei 2017
No. Kriteria
1 Pelayanan anestesi lokal, sedasi
dan Pembedahan
(Kriteria akreditasi Bab 7.7)
b. Pelayanan tindakan gigi di
Puskesmas direncanakan dan
dilaksanakan memenuhi
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien
5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak
tindakan yang akan dilakukan?
6. Adakah formulir penolakan tindakan?
7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan
dilakukan?
Sukabumi 2017
Auditee
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Auditor : tim I
Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan Temuan audit Sesuai Tidak
dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
1. Apakah ada prosedur tindakan gigi yang
telah ditetapkan?
2. Adakah daftar tindakan gigi apa saja yang
dapat dilakukan?
3. Bagaimana sarana dan prasarana yang
dibutuhkan untuk pelayanan gigi? Apakah
memenuhi standar?
8
 4. Bagaimana dengan proses pemeliharaan
peralatan tindakan gigi?
5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD?
c. Persetujuan tindakan medik 1. Adakah prosedur tetap untuk meminta
diminta sebelum
pelaksanaan tindakan bagi persetujuan tindakan?
yang membutuhkan 2. Adakah formulir khusus tindakan medis?
persetujuan tindakan medik
3. Siapakah yang meminta persetujuan
tindakan?
4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh
pasien?
5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak
tindakan yang akan dilakukan?
6. Adakah formulir penolakan tindakan?
7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan
dilakukan?
Sukabumi 2017
Auditor Auditee

(................................) (.............................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

9
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Unit : UKP Auditor : tim II
Program/layanan : Ruang IGD
Tgl audit : 9 mei 2017

Status
No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan Temuan audit Sesuai Tidak
dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
1 Pelayanan anestesi
lokal, sedasi dan
Pembedahan
(Kriteria akreditasi
Bab 7.7)
a. Pelayanan bedah 1. Apakah ada daftar kasus yang dapat
dan tindakan medis ditangani di UGD?
di Puskesmas 2. Adakah prosedur tetap kasus pembedahan
direncanakan dan yang dapat dilakukan di IGD?
dilaksanakan 3. Bagaiman kondisi peralatan yang ada di
memenuhi standar IGD?
di Puskesmas, 4. Bagaimana pemeliharaan peralatan di IGD?
standar nasional, 5. Bagaimana kepatuhan petugas dalam
undang-undang, penggunaan APD?
dan peraturan serta 6. Bagaimana pendokumentasian semua
standar profesi tindakan di IGD?
sesuai dengan 7. Bagaimana ketersedian obat di IGD?
kebutuhan pasien 8. Apakah ruangan IGD sesuai standar?
b. Persetujuan 1. Adakah prosedur tetap untuk meminta
tindakan medik persetujuan tindakan?
diminta sebelum 2. Adakah formulir khusus tindakan medis?
pelaksanaan 3. Siapakah yang meminta persetujuan
tindakan bagi yang tindakan?
membutuhkan 4. Bagaimana persetujuan di lakukan oleh
persetujuan pasien?
tindakan medik
10
 5. Bagaimana jika pasien/keluarga menolak
tindakan yang akan dilakukan?
6. Adakah formulir penolakan tindakan?
7. Bagaimana pendokumentasian persetujuan
dilakukan?
Sukabumi 2017
Auditor Auditee

(..................................) (...............................)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL

Unit : UKP Auditor :
Program/layanan : Ruang Farmasi
Tgl audit : 13 April 2017

Status
No. Kriteria Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan Temuan audit Sesuai Tidak
dokumen dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
1 Obat yang tersedia 1. Adakah perencanaan pengadaan obat?
dikelola secara efisien 2. Bagaimana pencatatan pemakaian obat?
untuk memenuhi 3. Bagaimana penyimpanan obat?
kebutuhan 4. Bagaimana proses pendistribusian obat ke
pasien.(Kriteria unit pelayan?
akreditasi Bab 8.2) 5. Apakah petugas farmasi sesuai kompetensi?
- Ada jaminan 6. Apakah peresepan dilakukan dengan baik?
kebersihan dan 7. Apakah oabta yang diberikan sesuai dengan
keamanan dalam persepan?
penyimpanan,
11
penyiapan, dan 8. Apakah disampaian informasi mengenai
penyampaian obat obat di loket?
kepada pasien 9. Bagaimana cara obat disajikan/diberikan
serta kepada pasien? Pelabelan?
penatalaksanaan 10. Bagaiman pendokumentasian pelayanan
obat obat?
kedaluwarsa/rusak
Sukabumi 2017
Auditor Auditee

(..................................) (...............................)

12

Unit : UKP
Program/layanan : Ruang KIA
Tgl audit : 6 mei 2017
No. Kriteria
1 Penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan konseling
kepada
pasien/keluarga(Kriteria
akreditasi Bab 7.8)
- Pasien/keluarga
memperoleh penyuluhan
kesehatan dengan
pendekatan yang
komunikatif dan bahasa
yang mudah dipahami
2 Rencana Layanan Klinis
(Kriteria akreditasi Bab 7.4)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURABAYA
Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi
e-mail : puskesmaspurabaya@gmail.com. Purabaya 43187
INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
Auditor : tim III
Status
Pertanyaan, Pengamatan, dan pengumpulan dokumen Temuan audit Sesuai Tidak
dan data Fakta lapangan, Bukti dokumen/ rekaman sesuai
1. Setiap pasien dilakukan pelayanan sesuai standar?
2. Setiap pasien memperoleh informasi yang lengkap
mengenai kondisinya?
3. Setiap pasien mendapatkan penyuluhan sesuai
kebutuhannya?
4. Petugas mendokumentasikan penyuluan dalam RM?
1. Pemeriksaan dilakukan oleh tenaga yang kompeten?
2. Pemeriksaan dilakukan dengan memperhatikan privasi
pasien?
13
 - prosedur efektif untuk 3. Setiap layanan direncanakan sesuai kebutuhan pasien?
menyusun rencana layanan 4. Setiap perencanaan dilaksanakan sesuai perencanaan?
baik 5. Setiap perencanaan disokumentasikan dengan baik?
6.
Sukabumi 2017
Auditor Auditee

(..................................) (...............................)

14