ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL CARE (PNC)

PADA NY. L DENGAN G1P0A0 Hamil 39 Minggu

Disusun Oleh:
Youra Yossita Safitri
2018727096
PENGKAJIAN
Identitas Diri Klien
Nama : Ny. L Identitas Penanggung Jawab
Rekam Medis : 351467 Nama : Tn. R
Tgl Lahir : 14-12-1994 Hubungan dengan klien : Suami
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 26 Tahun
NIK : 3275016708860025
Tgl masuk RS : 21/06/2020, 23:53:41
Alamat : Komplek Kopassus Cijantung
Agama : Kristen Katholik
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
pekerjaan : TNI
Suku : Batak
Alamat : Komplek Kopassus Cijantung
Umur : 26 Tahun
Pendidikan : D3 Keperawatan
Pekerjaan : Perawat
Riwayat Kehamilan & Persalinan
No Tahun Tipe Persalinan Penolong Jenis BB Lahir Keadaan Masalah
Kehamilan Bayi waktu Kehamilan
lahir
1. Ini Normal Dokter Laki-Laki 3700 Baik, Tidak ada
Menangis masalah
Kuat
Riwayat Kehamilan Saat Ini
 Berapa kali pemeriksaan kehamilan : 7x
 Masalah kehamilan : Tidak ada masalah
 Riwayat persalinan :
 Jenis persalinan : Lahir Normal
 Tgl persalinan : 22/06/2020, Jam 00.05
 Jenis kelamin : Laki-laki, BB 3700gram,
PB 53cm, A/S 8/9
 Masalah persalinan : Tidak ada
 Riwayat KB : Belum
Riwayat Kehamilan Sekarang
 Status Obsetri : G1P1A0, Bayi rawat
gabung : YA
 Jika tidak, alasan : Tidak ada masalah
pada bayi
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 BB / TB : 62kg / 165cm
 TTV : TD 118/76mmHg, Nadi: 84x/menit,
Rr: 20x/menit, Suhu: 36, Sat.O2: 99%
 Riwayat Kesehatan
 Tempat pemeriksaan
kehamilan : 3x Puskesmas, 4x
di RSPAD
 Frekuensi : 7x
 Imunisasi : TT
 Keluhan selama kehamilan :
susah tidur
 Pendidikan kesehatan yang
sudah di peroleh : persiapan
tentang kesiapan menjadi
orangtua, perawatan payudara,
ASI
Riwayat Persalinan
 Tempat Persalinan : Rumah Sakit
 Penolong : Dokter
 Jalannya Persalinan :
Kala I : Pembukaan Lengkap
Kala II : Lama kala II 20 menit
Kala III : Lama kala III 30 menit, Jumlah Perdarahan +/-
350cc, Pemberian Oksitesin YA, Laserasi Perineum derajat
II. Bayi lahir BB 3700 gram, PB 53cm, Jenis Kelamin:
Laki-Laki, Nilai APGAR 8/9, Pemberian ASI: YA
Kala IV : perdarahan +/- 350cc, pasien lemas, kontraksi +,
ada luka episoyomi derajat 2
Pemeriksaan Fisik IBU
 Tanda-Tanda Vital :

TD : 128/87mmHg, Nadi: 84x/menit, Rr: 20x/menit, Suhu: 36,1 C, Sat. O2: 99%

 Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Kelainan bentuk badan : tidak ada kelainan

 Kepala / Muka

Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri

Mata : konjungtiva anemis

Telinga : kedua telinga simetris, pada pemeriksaan tidak terdapat luka/nyeri

Hidung : tidak ada secret, tidak ada polip

Mukosa mulut / gigi : lembab, gigi tampak bersih, tidak ada caries, tidak ada sariawan
Pemeriksaan Fisik IBU

 Dada
Bentuk Payudara : Kedua payudara tampak simetris, tidak ada
lesi/luka
Putting susu : Pada saat inspeksi putting susu menonjol
Pigmentasi : saat inspeksi terjadi hiperpigmentasi
Kolostrum : pada saat palpasi adanya kolostrum berwarna kuning,
tidak teraba benjolam di 4 kuadran payudara
Kebersihan payudara : payudara tampak bersih
Pemeriksaan Fisik IBU
 Abdomen

Pada saat dilakukan pemeriksaan TFU 2 jari di bawah pusat

Pada saat di palpasi teraba keras

 Vulva

Lochea :

Jumlah : Banyak

Jenis : Rubra (Merah Kecoklatan)

Bau : Khas lochea

Kebersihan : Ya

 Perineum : Terdapat robekan

 Hemoroid : Tidak ada

 Ekstremitas : Tidak ada phlebitis, varises dan edema

Kebutuhan Dasar
 Nutrisi
 Aktifitas : tidak mengikuti senam nifas

Pola Makan : Baik

 Personal Hygiene

Frekunesi : bisa 5x makan dalam sehari Frekuensi mandi : 2x sehari

Jenis makanan : Nasi, sayuran, buah, daging, Frekuensi gosok gigi : 2x sehari
ikan Frekuensi ganti pakaian : 2x sehari
Makanan pantangan : Tidak ada  Istirahat tidur
 Eliminasi Tidur siang : 3 jam
BAB Tidur malam : 5 jam
Frekuensi : 2x/hari Gangguan tidur : tidak ada masalah
Konsistensi : lembek  Kenyamanan
Nyeri saat BAB : Tidak ada Nyeri : Ya
BAK Lokasi : Luka bekas episiotomy di perineum, tidak
Frekuensi : bisa 5x dalam sehari tampak tanda REEDA

Nyeri saat BAK : sedikit nyeri karena ada luka Durasi : 3 menit
jahit Skala : skala nyeri 5
 Psikososial
Respon ibu terhadap kelahiran bayi : ibu
sangat senang dengan kelahiran bayinya
Respon keluarga terhadap bayi : keluarga
sangat senang atas kelahiran bayinya
 Komplikasi Post Partum
Infeksi : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Gangguan laktasi : tidak ada
Perdarahan post partum : tidak ada
 Data Spiritual
Agama : Klien menganut ajaran agama
Kristen Katholik
Kegiataan keagamaan : pergi ke gereja setiap
hari minggu
Apakah klien yakin dnegan agama yang di
anut : Yakin
 Bagaimana pengetahuan ibu tentang
Perawatan Payudara : Ibu sudah mengetahui cara
merawat payudara
Cara menyusui : ibu sudah paham cara menyusui
yang baik dan benar
Perawatan tali pusat : ibu sudah tau cara
perawatan tali pusat
Cara memandikan bayi : ibu sudah mengerti
Nutrisi bayi : hanya ASI yang terbaik untuk bayi
Nutrisi ibu menyusui : nasi, sayur, buah, tempe,
daging, ikan, telur
Keluarga berencana : ibu belum begitu mengerti
soal KB, masihh bingung akan menggunakan KB
apa
Imunisasi : ibu sudah paham
Data Penunjang
Tgl 22/06/2020
Haemoglobin 11,2 g/dL SARS CoV-2 Antibody (IgM-IgG) NON REAKTIF
Haemotokrit 33% Covid -19 RT-PCR Negatif
Eritrosit 4,1 juta/uL Therapi :
Leukosit 19370 /uL IVFD RL + Oxytosin 20 iu (20tpm)
Trombosit 318000 /uL Bactesyn 2c375mg
MCV 81 fL Asam Mefenamat 3x500mg
MCH 27 pg
MCHC 34 gdL
RDW 14.30 %
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Agen Cedera Fisik Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri pada bagian (Luka Episiotomi)
luka jahitan di perineum, perih ketika
akan BAK atau akan meakukan
pergerakan, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
frekuensi sering

Do :
- Klien tampak kesakitan dan menahan
nyeri
- Skala nyeri 5
- Tampak luka jahitan di perineum
- TD : 118/87mmHh. Nadi :
80x/menit, Suhu : 36 C, Rr:
20x/menit, Sat.O2: 99%
 Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
2. Ds : Luka Episiotomi Risiko Infeksi
- Klien mengatakan ada luka
jahitan di bagian perineum
- Luka jahiran kurang lebih 2cm

Do :
- Tamapk ada luka jahitan di
bagian perineum
- Tidak ada perdarahan
- Tidak ada REEDA
- Td : 128/85 mmHg, Nadi :
85x/menit, Rr : 20x/menit,
Suhu : 36 C, Sat.O2 : 99%
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Kurang terpapar Kurang
- Klien mengatakan belum tau informasi Pengetahuan
bagaimana cara memassage
punggung agar produksi ASI
teteap lancer
- Klien mengatakan masih bingung
akan menggunakan KB apa nanti
- Klien mengatakan kurang paham
tentang KB

Do :
- Klien tampak banyak bertanya
tentang massage punggung dan
tentang KB
 Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut
2. Risiko Infeksi
3. Kurang Pengatahuan
 Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan

Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi

1. Nyeri Akut
Setelah dilakukan tindakan - Observasi karakteristik nyeri,
keperawatan selama 2x24 jam durasi, kualitas, intensitas
rasa nyeri hilang / berkurang. - Identifikasi nyeri
Kriteria Hasil : - Identifikasi respon nyeri non
 TTV dalam batas normal verbal
 Mampu mengenali nyeri - Lakukan tindakan septic dan
(skala, intensitas, frekuensi aseptic
dan tanda nyeri) - Fasilitasi istirahat dan tidur
 Mampu mengontrol nyeri - Batasi pengunjung dan control
ruangan
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatann
Tujuan&Kriteria Hasil Intervensi
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda&gejala
keperawatan selama 2x24 REEDA
jam diharapkan tidak terjadi - Observasi tanda-tanda
infeksi. REEDA
Kriteria hasil : - Jelaskan tanda&gejala
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
REEDA di luka - Batasi jjumlah
episiotomy pengunjung
- Hasil lab dalam batas - Pertahankan tindakan
normal septic dan aseptic
- TTV dalam batas normal - Lakukan perawatan
luka episiotomi
 Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
3. Kurang Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan pengetahuan klien
bertambah.
Kriteria Hasil :
- Mampu menjelaskan pengetahuan
tentang edukasi massage punggung
dan KB
Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Edukasi Kesehatan
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
- Berikan kesempatan bertanya
- Jelaskan factor kesehatan yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Promosi Kesiapan Penerimaan Informasi
- Identifikasi informasi yang akan
disampaikan
- Berikan edukasi melalui leaflet
- Diskusikan tentang metode kontrasepsi
meliputi efek samping, kontraindikasi
- Diskusikan tentang massage punggung
No Tanggal Implementasi Evaluasi
DX
1 22/06/2020 - Monitor TTV S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
TD: 118/76 mmHg, Nadi: 84x/menit, Suhu: O : Skala nyeri 3, wajah klien tampak rileks,
36,5°C, Rr: 20x/menit, Sat.O2: 99% pasien masih merasa lemas, TD: 118/76 mmHg,
- Memberikan obat asam mefenamat Nadi: 84x/menit, Suhu: 36,5°C, Rr: 20x/menit,
500mg Sat.O2: 99%
- Mengajarkan tehnik relaksasi nafas A : Masalah teratasi
dalam P : Intervensi dihentikan

2 22/06/2020 - Observasi luka episiotomy S : Nyeri luka jahitan masih nyeri

O : Luka episiotomy tidak tampak REEDA
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 22/06/2020 - Memberikan edukasi tentang massage S: Klien mengatakan masih bingung akan
punggung dan KB menggunakan KB apa dan belum paham tentang
massage punggung
O : Klien tampak banyak bertanya
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
No Tanggal Implementasi Evaluasi
DX
2 23/06/2020 - Mengobservasi TTV S: Klien mmengatakan nyeri sudah sangat
TD: 121/86 mmHg, Nadi: 78x/menit, Rr: berkurang
20x/menit, Suhu:37°C, Sat.O2: 99% O : Tidak ada tanda-tanda REEDA, luka
- Observasi luka episiotomi jahitan bersih, tidak ada kemerahan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

- Mendemonstrasikan tentang massage S: Klien mengatakan baru tau tehnik ini

3 23/06/2020 punggung O: Klien tampak sangat menyimak
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

S: Klien mengatakan sudah tidak bingung

- Mengedukasi kembali tentang KB lagi dan sudah paham akan menggunakan
KB apa nanti
3 23/06/2020 O: Saat ditanya kembali klien mampu
menjawab pertanyaan dari perawat
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan