Nama Mahasiswa : Youra Yossita Safitri

NPM : 2019740167
Tempat Praktik : 2019740167

RESUME KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. D
Tempat Tanggal Lahir : Demak , 10 Agustus 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : SNH
No.RM : 990367
Tanggal Masuk RS : 23 September 2020
Alamat : Jl. Utan Panjang II Rt 10 Rw 09 Kel Utan Panjang Kec
Kemayoran

B. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan
Saat di lakukan pengkajian merupakan rawatan hari ke 3. Keluhan saat ini masih sama
dengan keluhan masuk yaitu anggota gerak sebelah kiri atas dan bawah tidak bisa
digerakkan, pusing di bagian depan seperti berdenyut dan dengan skala nyeri 6 lamanya
sekitar 5-10 menit. Aktivitas yang Pasien lakukan hanya ditempat tidur. Untuk pemenuhan
kebutuhan perawatan diri dan aktivitas lain, Pasien tidak bisa melakukannya secara
mandiri melainkan dibantu oleh perawat dan keluarganya. Keluhan lain saat ini adalah
 pusing 65 di bagian depan seperti berdenyut dan dengan skala nyeri 6 lamanya sekitar 5-10
menit, Pasien mengalami pelo.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi sudah sejak 10 tahun lalu namun tidak
pernah mau memeriksakan penyakitnya tersebut dan tidak pernah rutin meminum obat
dikarenakan Pasien menganggap bahwa Pasien baik baik saja. Pasien sering
mengkonsumsi makanan yang asin dan bersantan sebelum dirawat dan Pasien juga sering
mengkonsumsi makanan yang bersantan. Pasien tidak pernah mengontrol tekanan darah
atau pun kolestrolnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu klien sudah meninggal dan memiliki Riwayat hipertensi dan stroke

C. Pmeriksaan Fisik
- Pengkajian fisik umum
Hasil TTV saat ini TD 185/100 mmHg, N 80x/menit, RR 20x/menit, dan S 36,5° C. Dua
bulan yang lalu berat badan Ny. D 54 kg dan tinggi Ny. D 154 cm. Tidak di temukan
adanya pembesaran kelenjar getah bening.
- Sistem penglihatan
Posisi mata Pasien simetris, kelopak mata normal, pergeraka bola mata normal.
Konjungtiva an anemis, sklera an ikterik. Pupil isokor dengan ukuran 3mm dan reaktif
terhadap cahaya. Tidak 71 ditemukan tanda tanda radang. Pergerakan bola mata juga tidak
ditemukan adanya kelainan. Dibuktikan dengan gerakan mata kekiri dan kekanan secara
spontan. Otot-otot mata normal.
- Sistem pendengaran
Daun telinga Pasien normal dengan karakteristik serumen normal dan kondisi telinga
normal. Fungsi pendengaran normal, ini ditandai dengan menolehnya Pasien ketika
dipanggil namanya dan Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. Tidak merasa
penuh ditelinga, tidak ada tinnitus, tidak ada gangguan keseimbangan.
- Sistem wicara Sistem wicara pasien terganggu. Pasien saat ini mengalami Disatria/pelo. Ini
dibuktikan dengan mengajak bicara Pasien dengan penulis.
- Sistem pernafasan Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, tidak menggunakan alat
bantu nafas maupun otot bantu nafas, dengan frekuensi nafas 20x/menit, irama teratur.
Jenis pernafasan Pasien spontan, kedalaman nafas dalam, taktil premitus dapat terkaji, hasil
perkusi dada sonor, suara nafas vesikuler.
- Sistem kardiovaskuler
1) Sirkulasi perifer Nadi 80x/menit, irama teratur, denyutan kuat. TD 125/80mmHg, tidak
terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit coklat, pengisian
kapiler
2) Sirkulasi Jantung Kecepatan denyut jantung apikal 80x/menit, irama teratur. Tidak
terdapat kelainan bunyi jantung seperti mur mur dan gallop
- Sistem hematologi
Pada saat dilakukan pengkajian Pasien tidak ditemukan ekimosi/kebiruan pada Pasien dan
tidak terlihat pucat. Tidak ditemukan perdarahan pada saluran cerna Pasien.
- Sistem saraf pusat
Tingkat kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). tidak terdapat tanda tanda
peningkatan TIK. Terdapat gangguan sistem persarafan kelumpuhan pada ekstermitas kiri
atas bawah. Dilakukan pemeriksaan reflek fisiologis dan patologis. Reflek patologis tidak
ditemukan dan reflek fisiologis normal dengan hasil:
a. Nervus olfaktorius/I Tidak ditemukan polip atau sumbatan pada kedua hidung Pasien.
Untuk fungsi penciuman tidak terganggu di karenakan pasien dapat mencium aroma
terapi seperti minyak angin.
b. Nervus optikus/II Tidak di temukan gangguan persepsi visual, dapat membaca dengan
baik.
c. Nervus okulomotorius, tochlearis, abducen/III, IV, VI Pada pemeriksaan ini, penulis
ditemukan pupil Pasien isokor, kontraksi pupil terhadap cahaya positif, ukuran pupil
kanan dan kiri sama ± 3mm. pemeriksaan pergerakan bola mata otot otot bola mata
normal.
d. Nervus trigeminus/V Pemeriksaan mototrik dan sensorik normal dibuktikan dengan
Pasien bisa melakukan pengunyahan makanan dan merasakan benda halus atau kasar.
e. Nervus fasialis/VII Ditemukan kelainan pada wajah Pasien dengan muka miring ke arah
kiri dibuktikan dengan bentuk wajah Pasien yang tidak simetris.
 f. Nervus Autikus/VIII Fungsi pendengaran Pasien baik tidak ditemukan adanya kelainan
pada sistem pendengaran.
g. Nervus Glosofaringeal/IX Tidak ditemukan kelainan dibuktikan dengan fungsi menelan
Pasien baik.
h. Nervus vagus/X Tidak ditemukan pada nervus X, pernafasan normal, heart rate normal,
menelan pun juga normal.
i. Nervus aksesorius/XI Tidak di temukan kelainan pada nervus XI, di buktikan dengan
Pasien bisa menggerakan bahu dan melawan tahanan pada saat dilakuakan tahanan.
j. Nervus hipoglosal/XII Mulut tidak simetris. Pasien bisa menjulurkan lidah dan
menggerakannya ke semua arah.
- Sstem pencernaan
Tidak ditemukan stomatitis pada mulut Pasien, salifa normal dan lidah agak kotor.
Terdapat caries pada gigi Pasien. Hari ini Pasien tidak muntah. Keluhan mual masih ada.
Bising usus 10x/menit. Keadaan abdomen lembek dan hepar tidak teraba.
- Sistem endokrin tidak ada keluhan pada sistem endokrin, dibuktikan dengan Tidak
ditemukan pembesaran kelenjar tiroid.
- Sistem urogenital
Intake cairan Pasien 2400 ml dengan intake dari terapi cairan 500ml x 3 shift yaitu 1500
dan ditambah minum pasien yang kurang lebih nya dalam sehari dapat meminum hingga
900 ml dan output cairan pasien 19500 ml perhari dengan menghitung pengeluaran cairan
urine pasien yang terpasang dower cateter yaitu 700ml pada shift malam,650 pada shift
pagi, 500ml pada shift 74 siang. Pasien terpasang dower cateter sudah 3 hari dengan
kondisi bersih tidak ada tanda tanda infeksi, fiksasi baik. Urine berwarna kuning jernih.
Tidak ada Keluhan sakit pinggang dan nyeri
- Sistem integumen
Turgor kulit Pasien baik, temperatur hangat, warna kulit coklat, keadaan kulit baik.
Kondisi kulit daerah pemasangan infus baik, keadaan tekstur dan kebersihan rambut baik.
Tidak ditemukan kelainan kulit.
- Sistem muskuloskeletal
Pasien mengalami kesulitan dalam pergerakan. Tonus otot ekstremitas atas dan bawah
sebelah kiri hipotoni sedangkan ekstremitas bagian kanan baik.
 Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111

D. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil pemeriksaan CT-scan

Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras dengan potongan axial dengan irisan 5mm,
dengan hasil sebagai berikut:

- Tak tampak lesi hipodens maupun hiperdens disubstansiaalba dan gresia

- Ventrikel III, IV dan lateralis normal, tak tampak perifocal odem
- Cysterna basal dan ganglia basal normal - Garis midline tengah
- Sulsi dan giri serta fissura sylvii normal
- Batang otak & cerebellum normal
- Mastoid yang tervisualisasi baik
- SPN: Perselubungan sinus maxilaris kanan 75
- Kedua bola mata simetris, ruang retrobulbair normal
- Tulang tulang intak, tak tampak garis fraktur Kesan : MSCT Scan kepala dalam batas
normal, tak tampak massa/SOL maupun perdarahan maupun infark, Sinusitis maxilaris
kanan.
 Hasil pemeriksaan rongent Thorax

Hasil : Cor : membesar, apex tertanam Pulmo : Corakan vaskular agak meninggi Hillus :
Normal Sinus , diagfragma, tulang : Normal Kesan : cardio megali dengan kemungkinan
bendungan paru

 Hasil pemeriksaan laboratorium

- Hemoglobin : 12.7 g/dl
- Leukosit : 8.5 ribu/ul
- Hematokrit : 37%
- Trombosit :226 ribu/ul
- Eritrosit : 4.15 10^6/ µL
 - MCV/VER :88 fl
- MCH/HER :31 pg
- MCHC/KHER :35 mg/dl
- GDS :142 mg/dl
- Kreatinin Darah : 0.9mEq/L
- Natrium Darah :140 mEq/L
- Kalium Darah :3.2 mEq/L
- Klorida : 100 mEq/L

D. Penatalaksanaan

1) Therapi oral:

- Aspilet 1x80mg jam 18.00

- Amlodipin 1x10mg jam 22.00
- candesartan 1x16mg jam 12.00
- KSR 2x600mg jam 18.00 dan jam 06.00
- CPG 1x75mg jam 12.00

2) Therapi injeksi:

- Citicoline 2x250 mg jam 13.00 dan jam 01.00 76

- Ranitidine 2x50mg jam 10.00 dan jam 22.00

3) Terapi cairan Asserynge 8 jam 20 tetes/menit

4) Diit Bubur rendah kolestrol

E. Analisa data

Data fokus Masalah Etiologi

DS: Keluarga mengatakan pasien pusing di Perubahan perfusi kurangnya suplai
bagian depan seperti berdenyut dan dengan jaringan serebral oksigen ke otak
skala nyeri 6 lamanya sekitar 5-10 menit
DO:
TTV
TD : 150/80 mmHg
N :80 x/menit
S : 36.5°C P: 20 x/menit - Tingkat kesadaran
komposmentis GCS 15 (E4 M6 V5) - Pasien
mengalami
DS: Hambatan Kelemahan
Keluarga mengatakan bahwa Anggota mobilitas fisik neuromuskular pada
gerak sebelah kiri Ny. D tidak bisa ekstremitas
digerakkan dan Aktivitas Ny. D hanya di
tempat tidur saja saat ini
DO:
- Pasien mengalami kelumpuhan pada
ekstremitas kiri bagian bawah
dan atas/hemiparise sinistra
- Pasien tampak kesulitan dalam
pergerakkan khususnya dalam
menggerakkan
ekstremitas bagian kiri
- Keadaan tonus otot ekstremitas
sebelah kanan baik, sebelah kiri
hipotoni
- Aktivitas Pasien hanya di tempat
tidur
Kekuatan otot
5555 1111
5555 1111
DS: Gangguan komunikasi Kehilangan kontrol
Pasien berbicara pelo atau cadel (disatria) verbal tonus otot
DO:
- Sistem wicara mengalami gangguan :
 Disatria
- Nervus Fasialis/VII Ditemukan
klainan pada wajah dengan muka
mirring ke arah kiri dibuktikan
dengan ditemukannya bentuk wajah
tidak simetris