BUKU PANDUANI N S T I T U T T E K N O L O G IK E S E H A T A N D A N S A I N S

W I Y A T A H U S A D A S A M A R I N D A KEPMEN RISTEKDIKTI NO: 1040/KPT/I/2019

PRAKTIK PROFESI Jl. Kadrie Oening No.77 Samarinda Kalimantan

Timur Telp.0541 7272431

NERS
Mata ajar Profesi Keperawatan (Gawat Darurat ) adalah salah satu pangkaran klinik yang menerapkan Konsep dan
Prinsip Keperawatan gawat darurat dalam memberikan asuhan Keperawatan pada Klien dewasa, diakhir mata ajar ini

KEPERAWATAN
mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang mampu menangani masalah yang mengancam kehidupan
dan menjaga ataupun meningk I N S T I T U T T E K N O L O G I K E S E H A T A N D A N S A I N S
W I Y A T A H U S A D A S A M A R I N D A KEPMEN RISTEKDIKTI NO: 1040/KPT/I/2019

GAWAT DARURAT
Jl. Kadrie Oening No.77 Samarinda Kalimantan
Timur Telp.0541 7272431

Mata ajar Profesi Keperawatan (Gawat Darurat ) adalah salah satu pangkaran klinik yang menerapkan Konsep dan
Prinsip Keperawatan gawat darurat dalam memberikan asuhan Keperawatan pada Klien dewasa, diakhir mata ajar ini
Mata ajar Profesi Keperawatan (Gawat Darurat ) adalah salah satu pangkaran klinik yang
mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang mampu menangani masalah yang mengancam kehidupan
menerapkan Konsep dan Prinsip Keperawatan gawat darurat dalam memberikan asuhan
dan menjaga ataupun meningkatkan kestabilan kondisi atkan kestabilan kondisi
Keperawatan pada Klien dewasa, diakhir mata ajar ini mahasiswa dapat memberikan asuhan
keperawatan yang mampu menangani masalah yang mengancam kehidupan dan menjaga ataupun
meningkatkan kestabilan kondisi klien setelah kegawat darurat tertangani.

INSTITUTTEKNOLOGIKESEHATANDANSAINS
WIYATAHUSADASAMARINDA
KEPMEN RISTEKDIKTI NO: 1040/KPT/I/2019

[Pick the date]

 TIM PENGAJAR

Koordinator
Ns. Ana Dwiyana Arief S.Kep., M.Kep 081253308776

Pembimbing Akademik
Ns. Kiki Hardiansyah Safitri, S.Kep., M. Kep, Sp.Kep. MB 085263526252
Ns. Chrisyen Damanik M.Kep 081235338835

Ns. Marina Kristi L.Rining 085247203840

 KATA PENGANTAR

Program pendidikan profesi dimana mahasiswa menerapkan ilmu pengetahuan teori, konsep
dan keterampilan tehnis yang telah dikuasai pada program akademik dimana mahasiswa secara
langsung memperoleh pengalaman belajar nyata ditatanan pelayanan kesehatan/keperawatan. Dalam
melaksanakan praktik, mahasiswa dibawah bimbingan perawat senior yang berfungsi sebagai
preseptor/mentor.

Pendidikan profesi merupakan bagian tak terpisahkan dari program pendidikan keperawatan
setelah tahap pendidikan sarjana. Mahasiswa yang akan mengikuti program ini akan terbagi dalam
kelompok sebagai proses pembelajaran mereka untuk dapat mencapai kompetensi dalam kerja
kelompok yang dinamis.

Buku panduan pendidikan profesi keperawatan pediatrik bagi mahasiswa program studi
pendidikan profesi ners merupakan buku yang berisi informasi tentang pelaksanaan praktik klinik.
Kami mengharapkan agar buku panduan ini dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai panduan dalam
membantu melaksanakan proses pembelajaran pada program studi pendidikan profesi ners.

Penyusun
 BAB 1
PENDAHULUAN

Mata ajar Profesi Keperawatan (Gawat Darurat) adalah salah satu pangkaran klinik yang

menerapkan Konsep dan Prinsip Keperawatan gawat darurat dalam memberikan asuhan Keperawatan

pada Klien dewasa, diakhir mata ajar ini mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang

mampu menangani masalah yang mengancam kehidupan dan menjaga ataupun meningkatkan

kestabilan kondisi klien setelah kegawat darurat tertangani.

Prasyarat untuk mengambil mata ajar keperawatan gawat darurat dalam praktik profesi adalah

telah menyelesaikan mata kuliah kegawatdaruratan pada program sarjana keperawatan, yang telah

dipelajari mahasiswa tahap profesi dengan beban studi sebanyak 3 sks.

Asuhan keperawatan kegawatdaruratan diberikan pada kondisi-kondisi yang mengancam

kehidupan dalam lingkup pre-hospital dan intra-hospital. Pengalaman belajar di mata ajar profesi

kegawat daruratan meliputi pengalaman belajar di unit gawat darurat, ruang intermediate, ruang

intensive care dan high care.

Pada mata ajar ini mahasiswa diharapkan dapat menganalisa masalah keperawatan kegawat

daruratan, melakukan tindakan keperawatan secara komprehensif, mengevaluasi kondisi klien, serta

menerapkan prinsip-prinsip etika dan aspek legal keperawatan secara tepat.

 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan Umum
Setelah mengikuti mata ajar ini mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan sesuai dengan konsep dan prinsip keperawatan kegawatdaruratan.

B. Tujuan Khusus
Bila mahasiswa berhadapan dengan kasus kegawatdaruratan, mahasiswa mampu :
1. Melakukan dan menganalisa pengkajian kedaruratan, pengkajian primer dan
pengkajian sekunder, serta pengkajian penunjang secara tepat
2. Melakukan triase pada kasus-kasus kegawatdaruratan
3. Menggunakan peralatan khusus untuk melakukan untuk melakukan tindakan spesifik
pada pengolaan kegawatdaruratan
4. Menetapkan diaknosa keperawatan yang aktuan dan diaknosa risiko dengan data
pendukung yang tepat
5. Mengidentifikasi tindakan kegawatdaruratan yang tepat
6. Melakukan rencana tindakan kegawatdaruratan yang diperlukan
7. Memberikan resional dari tindakan-tindakan tersebut
8. Melakukan evaluasi dan memodifikasi asuhan keperawatan yang diberikan
9. Menerapkan tindakan universal precaution dan pencegahan penyebaran infeksi di
rumah sakit
10. Melakukan komunikasi perapeutik pada klien keluarganya
11. Menganalisa manajemen asuhan keperawatan kritis dan kegawatdaruratan

C. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata ajar keperawatan gawar
darurat adalah: Memberikan asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami gangguan
hemodiamik dan berbagai macam masalah yang mengancam kehidupan berdasarkan konsep dan prinsip
kegawatdaruratan dan etika keperawatan .
Kompetensi yang harus dicapai terdiri dari 6 elemen kompetensi yang saling terkait, Berikut ini
merupakan elemen kompetensi dan kriteria penampilan kerja dari setiap elemen.

Elemen Kompetensi dan Kriteria Penampilan Kerja
Elemen Kompetensi
Melakukan pengkajian
keperawatan (riwayat
keperawatan, pemeriksaan fisik
dan data penunjang) sesuai
prinsip etika, aspek legal
keperawatan, dan peka budaya
Menganalisisa dan menetapkan
diagnosa keperawatan dengan
tepat
Menetapkan tujuan
keperawatan dan rencana
tindakan keperawatan yang
melibatkan klien dan keluarga
serta peka budaya
Melakukan tindakan
keperawatan kegawatdaruratan
secara cepat dan tepat
Tabel. 2.1
Kriteria Penampilan Kerja
1.1. Data pengkajian keperawatan didapat secara akurat
dan sistematis
1.2. Tehnik pemeriksaan fisik didomenstrasikan secara
akurat dan sistematis sesuai dengan :
a. Pengkajian primer: airway, breathing, circulation,
dan disintegrasi
b. Pengkajian sekunder: head to toe
1.3. Pengkajian yang berkelanjutan (monitoring)
dilakukan sesuai kondisi klien yang belum stabil
1.4. Data didokumentasikan secara sistematis dan
komprehensif pada format dokumentasi yang
ditetapkan
1.5. Tehnik komunikasi terapeutik terus dipertahankan
selama melakukan pengkajian
1.6. Persiapan klien dan alat untuk pemeriksaan penunjang
dilakukan dengan akurat
2.1. Data dikelompokkan sesuai dengan diagnosa
keperawatan yang dibuat
2.2. Analisa data hasil pengkajian dilakukan selama
melakukan asuhan keperawatan
2.3. Diagnosa keperawatan ditetapkan secara tepat dan
sesuai dengan prioritas
2.4. Diagnosa keperawatan ditetapkan sesuai dengan
rumusan PE/PES dan menggambarkan penggunaan
konsep patofisiologi dan konsep keperawatan
2.5. Diagnosa keperawatan yang akurat terdokumentasi
3.1. Tujuan dan kriteria tujuan yang rasional dan realistic
ditetapkan
3.2. Intervensi keperawatan ditetapkan sesuai dengan
standar intervensi keperawatan
3.3. Intervensi keperawatan yang ditetapkan meliputi:
a. Intervensi keperawatan merefleksi keamanan untuk
klien dan diri klien
b. Intervensi keperawatan merefleksi pemahaman
terhadap prinsip keperawatan dasar, keperawatan
klinis, dan keperawatan kegawatdaruratan
c. Intervensi keperawatan didokumentasikan
4.1. Tindakan bantuan hidup dasar dilakukan segera dengan
pengkajian
4.2. Senantiasa secara mandiri melakukan monitoring
terhadap kondisi klien

Mengevaluasi asuhan
keperawatan yang diberikan
untuk menentukan
tercapainya atau tidaknya
tujuan
Senantiasa memperlihatkan
praktik keperawatan yang
professional, akuntabel,
etislegal, serta peka budaya
4.3. Pendidikan kesehatan dilakukan sesuai dengan
prioritas, kondisi klien dan melibatkan klien serta
keluarganya
4.4. Fingsi kolaborasi dilakukan sesuai dengan kondisi
klien
4.5. Senantiasa memperlihatkan praktik keperawatan
yang aman dan nyaman bagi klien serta dapat
menggunakan pteknologi tepat guna
4.6. Senantiasa mempertahankan tehnik aseptik yang
diperlukan
4.7. Melakukan system rujukan secara tepat sesuai
kondisi kasus
4.8. Mendomenstrasikan secara tepat tindakan
keperawatan untuk:
a. Mempertahankan/meningkatkan efektifitas jalan
nafas
b. Mempertahankan/meningkatkan pola nafas yang
efektif
c. Mempertahankan/meningkatkan pertukaran yang
edukatif
d. Mempertahankan/meningkatkan hemodinamik
yang adekuat
e. Mempertahankan/meningkatkan status cairan
dan elektrolit yang adekuat
f. Mempertahankan/meningkatkan perfusi serebral
yang adekuat
g. Mempertahankan/meningkatkan status nutrisi
h. Mempertahankan/meningkatkan status
pertahanan tubuh(imunitas)
i. Mengurangi nyeri
j. Mencegah trauma tambahan dan atau timbulnya
infeksi/penyakit
k. Mempertahankan/meningkatkan kstabilan
psikososial
l. Meningkatkan pengetahuan klien/keluarga
5.1. Melakukan evaluasi setiap hari untuk menentukan
tercapai atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan
5.2. Menggunakan sistematika SOAP dalam melakukan
evaluasi
5.3. Memodifikasi rencana keperawatan sesuai kebutuhan
5.4. Evaluasi terdokumentasi pada format yang telah
ditetapkan
6.1. Senantiasa mempertimbangkan aspek legal dalam
memberikan asuhan keperawatan
6.2. Senantiasa bertanggung jawab dan bertanggung
gugat dalam melakukan tindakan keperawatan
6.3. Senantiasa melaporkan kegiatan kepada perawat
yang bertanggung jawab terhadap klien kelolaan
6.4. Menunjukkkan kesiapan diri sebelum praktik klinik
dengan memenuhi[penugasan yang diberikan
6.5. Memenuhi ketentuan tentang seragam klinik,
 kelengkapan alat, dan kehadiran
6.6. Senantiasa menghargai klien tanpa memandang suku,
ras, agama, dan status social
6.7. Senantiasa menghargai klien sebagai individu, dan
menjagakerahasiaan klien
6.8. Dapat bekerja sama dan berprilaku etis dalam
berhubungan dengan sejawat/tenaga kesehatan
lainnya
6.9. Berespon cepat dan tepat pada kondisi
kegawatdaruratan, bersikap siaga/waspada terhadap
kondisi klien yang berpotensi menimbulkan
kegawatdaruratan
6.10. Senantiasa mempertahankan ketepatan waktu
6.11. Menunjukkan efektifitas dan efisiensi dalam
menggunakan sumber-sumber yang tersedia

PROSES PEMBELAJARAN KLINIK
A. Proses pembelajaran klinik praktik profesi keperawatan gawat darurat dapat
kita lihat pada matriksberikut ini :
Tujuan belajar/
kompetensi
Mengenal wahana praktek
dan metode pembelajaran
Mempersiapkan
pengetahuan yang harus
dimiliki sebelum
mahasiswa melakukan
praktek klinik.
Memberi kesempatan
mahasiswa mengguanakan
teori dan konsep dalam
praktek
BAB 3
Rencana kegiatan Metode/media
Orientasi Rumah Sakit, ruangan Ceramah, diskusi,
dan metode pembelajaran field study/observasi,
video, LCD, hand out
Sebelum mahasiswa praktek Penugasan tertulis,
klinik, mahasiswa membuat diskusi
laporan pendahuluan sesuai
dengan kasus yang akan
dikelolanya
Laporan pendahuluan dibuat
sesuai dengan lampiran
Penugasan tertulis lainnya
diberikan secra individu oleh
pembimbing jika dianggap perlu
(melanggar)
(Panduan Laporan
Pendahuluan Teoritis)
Pada masing-masing ruangan
mahasiswa juga menyertakan
Tinjauan Teoritis mengenai
Konsep Intalasi Gawat Darurat,
Intensive Critical Unit, Intensive
Cardivaskuler Critical Unit,
Mahasiswa membuat laporan Penugasan Laporan
kasus kelolaan yang berisikan kasus kelolaan.
pengkajian kegawatdaruratan
lengkap yang dikerjakan 1 kasus
per ruangan minimal 3 hari
perawatan, bila pasien meninggal
sebelum tiga hari diwajibkan
membuat laporan kelolaan
lengkap yang baru.
(Panduan laporan kasus
kelolaan)
 Untuk Ruangan Intalasi Gawat
darurat tidak mengerjalan kasus
kelolaan lengkap namun
mengerjakan 1 resume per
harinya dengan format laporan
IGD terlampir

PENGUMPULAN TUGAS
DILAKUKAN SETIAP
AKHIR DINAS RUANGAN

Memberi kesempatan pada Persentasi Bedah Jurnal Penugaasan Bedah

mahasiswa untuk
meningkatkan rasa percaya
diri bertindak sebagai
seorang professional dalam
memberikan asuhan
keperawatan
Jurnal
Mahasiswa dalam tugas
berkelompok menemukan 1 jurnal
yang akan dipersentasikan
berhubungan dengan asuhan
keperawatan emergency, baik di
ruang ICU, ICCU, IGD,
(Panduan pembuatan proposal
EBN)

Log Book Penugasan dengan

Mahasiswa membuat satu menulis tangan pada
tindakan keperawatan khusus format yang telah
kritis untuk dibuat narasi dan disediakan
telaah kerja.

B. Materi yang harus dikuasai

Materi yang harus dikuasai oleh mahasiswa adalah:

1. Konsep keperawatan gawat darurat dan kritis

2. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem pernafasan : henti nafas, gagal nafas

kronik/akut, obsruksi jalan nafas (obsruksi benda asing,asthma)

3. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem kardiovaskular :cardiac arrest, MCI,

hipertensi, cardiac failure

4. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem cairan elektrolik : syok(hipovolemik,

kardiogenik, neorologik, anafilakti)

5. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis klien trauma : trauma dada, trauma

abdomen, trauma kepal, trauma ekstremitas

6. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem persyarafan : stroke, penurunan

kesadaran akut

7. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem pencernaan : appendicitis akut, kolik

abdomen, pendarahan saluran cerna

8. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem perkemihan : gagal ginjal akut,

gagal ginjal kronik

9. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis sistem endokrin : ketoasidoisis diabetikum,

hipoglikemia

10. Asuhan keperawatan gawat darurat dan kritis klien keracunan : keracunan makanan dan

obat

11. Asuhan Keperawatan kritis pada perinatology : kejang demam

12. Asuhan keperawatan gawat darurat maternal: PEB, aborsi insipinem, Abortio placenta
 BAB 4

PROSES BIMBINGAN

A. Proses Bimbingan Praktik

Secara umum kegiatan dan proses bimbingan dapat dilihat pada rancangan bimbingan

dibawah ini :

Minggu Metode dan tahap Proses bimbingan

I-III Orientasi Latihan Umpan balik
Lokasi : Penugasan klinik/fase Praktik klinik :setiap 1. Persentasi EBN
IGD prainteraksi mahasiswa mengelola 2. Umpan balik
ICU/ICCU (mempelajari kasus kasus keperawatan tugas baca dan
,PICU,NIC yang akan dirawat) gawat darurat (1 klien responsi materi
U untuk masing-masing 3. Umpan balik
Pre-konferens (diskusi ruangan) terhadap asuhan
kasus akan dikelola keperawatan yang
dan tindakan Mengkaji klien (status diberikan
keperawatan pada hari medis/keperawatan,
tersebut wawancara,pemeriksa
an fisik)
Observasi tindakan
yang belum dipelajari Menegakkan prioritas
mahasiswa pada diagnosa keperawatan
lab.kampus/lab klinik berdasarkan masalah
yang lebih
Demonstrasi tindakan mengancam kehidupan
keperawatan
Mengidentifikasi
rencana tindakan
(mandiri dan
elaborasi)

Melaksanakan rencana
tindakan yang telah
disususn

Mengevaluasi asuhan
keperawatan yang
diberikan

Persentasi EBN
B. Tata Tertib

1. Pakaian sesuai dengan pakaian seragam mahasiswa ITKES Wiyata Husada Samarinda.
Untuk ruangan tertentu (ICU/ ICCU/PICU/NICU) menggunakan jas lab, sandal dengan
bagian depan tertutup, atau sesuai ketentuan protokol COVID-19.
2. Menggunakan name tag (ID Card) selama praktek klinik, disesuaikan dengan aturan
ruangan
3. Kehadiran mahasiswa dalam praktek klinik 100 %.
4. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktek klinik harus melaporkan ketidakhadirannya
padabagian akademik, koordinator pembimbing, dan pembimbing klinik.
5. Mahasiswa harus menggantikan waktu praktek yang ditinggalkan di hari sakit
mengganti 1hari sedangkan izin atau tanpa keterangan mengganti 3 kali lipat / hari yang
ditinggalkan.
1. Batasan ijin/sakit: 6 hari
2. Batasan Absen: 3 hari
3. Bila melebihi, mahasiswa tidak bisa melanjutkan dan akan mengulang stase.
6. Untuk di IGD diperbolehkan untuk menggunakan sepatu sport tanpa tali dengan warna
dominan hitam., atau sesuai ketentuan protocol COVID-19 (menyesuaikan aturan di
lahan praktik)
7. Kegiatan praktik Keperawatan Gawat Darurat dilakukan selama 3 minggu

C. Waktu & Tempat Praktik

1. Kegiatan praktik profesi Keperawatan Gawat Darurat dilakukan selama 3 minggu.
2. Tempat praktik yang digunakan pada mata ajar ini adalah : Ruang/Instalasi Gawat
Darurat (IGD), Intensive Care Unit (ICU1), Intensive Care (ICU 3),Intensive Cardiology
Care Unit (ICCU), dan Perinatology Intensive Care Unit (PICU) dan Neonatal
Intensive Care Unit(NICU)
3. Ners Muda akan dinas 8 jam dalam satu hari, akan dibagi menjadi beberapa sesi: Pagi 1 :
07.30-14.30 WITA
Pagi 2 : 14.30 -21.30 WITA
Sore 1 : 21.30- 07.30 WITA
4. Penentuan sesi dinas ners muda dapat menyesuaikan preceptor keadaan
ruangan, mengurangi kepadatan dalam ruang perawatan.
5. Jadwal dinas akan disesuaikan dengan jadwal dinas di lahan asal ners muda.
 D. PENUGASAN
1 LP setiap ruangan 1 LP (IGD,
ICU,ICCU, PICU, NICU
2 Kasus kelolaan (Askep) 1 pasien
setiap ruangan (ICU, ICCU,PICU,
NICU)
3 Resume setiap hari 1/ mahasiswa Selama dinas di IGD 5 resume diketik, di TTD preseptor, Dinilai preseptor (dinilai
(IGD)
4 Setiap ruangan Wajib 1 kali BST
dengan preseptor
5 Mahasiswwa wajib mengikuti pre
dan post comprence
6 Presentasi Jurnal dan Presentasi
Kasus
7
Longcase
Jumlah LP 5, Diketik, di TTD preseptor, diberi nilai oleh preseptor
Jumlah Askep 4 Askep
Diketik, lama hari kelolaan min 3 hari, jika pasien pulang, mengganti kasus baru.
Rujukan SDKI, SLKI, SIKI atau Nanda, NIC, NOC
Di TTD preceptor, diberi nilai oleh preceptor (langsung pada lembar askepnya saja)
langsung di lembar resume saja)
Total BST 5 Kali per kelompok selama 3 Minggu, di TTD preseptor dan di beri
Nilai (lembar penilaian terlampir)
Di catat di dalam form kegiatan harian (kegiatan selama pre dan prost comprence,
di TTD preseptor
Presentasi Jurnal dilakukan di minggu ke 2 selama siklus dinas (sesuai
kesepakatan dengan pembimbing klinik dan akademik)
Kasus yang dipresentasikan adalah kasus yang berbeda dari kasus kelolaan.
Jurnal yang digunakan adalah yang relevan dan dapat di aplikasikan sebagai
tindakan keperawatan untuk kasus tersebut.
Kasus wajib di konsultasikan kepada preseptor dan PA
Mahasiswa membuat laporan keterlibatan masing masing mahasiswa terhadap
pengerjaan tugas kelompoknya
Diadakan minggu ke 3 (Ujian Responsi dan Ujian Praktik)
 E. JADWAL ROTASI DINAS
Tanggal RUANGAN
ICU 1 ICCU IGD PICU NICU
17 juli- 22 jul 2023 Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3
24 juli -29 Juli 2023 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 1
31 Juli -5 Agustus 2023 Kelompok 3 Kelompok 1 Kelompok 2

F. PEMBAGIAN KELOMPOK

Ns. Ana Dwiyana Arief Ns. Marina Kristi Layun M.Kep

M.Kep
No Kelompok 1 18 Melinda Anggraeni Dwi Utami
1 Agus 19 Nur Asiah
2 Ahmad Iswanto 20 Nur Wijayanti
3 Ardiansjah 21 Nurjiha
4 Ari Pramono 22 Rani Agustama
5 Deny Surya Rahma Dheta 23 Rusmawati
6 Dewi Rosita 24 Melinda Anggraeni Dwi Utami
7 Ditta Nur Khasanah
8 Djaini Atmaja Kelompok 3
9 Dyah Retno Kusumardani 25 Siti Sundari
Ns. Ana
10 Eka Risky Amelia 26 Sutri wati Ns. Marina
Dwi
11 Fahriani 27 Tien Romauli Silaen
12 Fika Imrawati 28 Yenny Taarungan
29 Yetty Juni Asi Lumban Tobing
30 Yuliana Ning Hamamah
Kelompok 2
13 Fransisca Nurun 31 Dinar Pradipta
14 Grahna Tjahya Erany 32 Normawaddah
15 Hanifah
16 Irma Masithoh 33 Nurul huda
17 Maya Andalia 34 Pradana Setyanto
 BAB V
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi
Secara umum evaluasi praktik klinik keperawatan gawat darurat bertujuan untuk menilai
kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses keperawatan pada masalah
kegawatdaruratan
B. Jenis – jenis Evaluasi

Bentu Evaluasi Cakupan yang dievaluasi Pembobotan

Evaluasi Proses • Laporan pendahuluan 10%
• Kinerja klinik :
✓ Kasus kelolaan 15%
✓ Target pencapaian 15%
✓ Seminar kasus kelompok 10%
Evaluasi hasil • Ujian komprehensif 50%
(Ujian praktik)

C. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
1. Mendapat nilai minimal 70 pada hasil penilaian evaluasi proses dan nilai minimal 70 pada
ujian klinik
2. Memenuhi kehadiran 100%
3. Mematuhi semua tata tertib
4. Memenuhi target prosedur minimal
 BAB VI
PENUTUP

Praktik klinik profesi keperawatan gawat darurat bertujuan untuk membekali mahasiswa
dengan pengetahuan kegawatdaruratan dimana mahasiswa dapat bertindak cepat dan tepat dalam
membantu klien di rumah sakit. Keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan pada kondisi-kondisi yang mengancam kehidupan pada klien dalam lingkup pre-
hospital dan intra-hospital yang dilaksanakan oleh mahasiswa dapat memberikan pengalaman yang
nyata sebelum memasuki lapangan kerja.

Buku panduan praktik profesi ini dapat menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam melakukan
praktik profesi keperawatan gawat darurat dan memfasilitasi mahasiswa dalam mencapai kompetensi
dan tujuan mata ajar. Mahasiswa wajib membawa buku panduan praktik profesi keperawatan gawat
darurat setiap hari selama praktik klinik keperawatan gawat darurat.
 KOMPETENSI KEPERAWATAN GADAR KRITIS

Nama Mahasiswa :

Nim :
Tgl / paraf CI
No Jenis Kompetensi ∑
1 2 3 4 5
Kegawatan sistem pernafasan
1. Mampu mengenal tanda gawat nafas 5
2 Mampu memberikan pertolongan pada klien
a. Membebaskan jalan nafas tanpa alat 2
b. Membebaskan jalan nafas dengan alat 3
c. Menyiapkan intubasi 2
d. Melakukan fisioterapi;
- Breathing exercise 5
- Clapping
5
- Fibrating
5
- Postural drainage
- Suctioning 5
- Nebulizing 5

5
e. Memberikan O2 dengan:
- Ambu bag 5
- Bag and mask 5
- Setting lubing mode ventilator 1
3 Mampu melakukan monitoring fungsi pernafasan:
BGA 5
- Mengambil darah arteri
5
- Melakukan interpretasi hasil BGa
- Melakukan follow up hasil BGA abnormal 5

SpO2:
- Memasang alat monitoring SpO2 5
- Mengidentifikasi SpO2 normal 5
Kegawatan sistem kardiovaskular
1 Mengenal tanda gawat darurat 3
2 Memberikan pertolongan pada klien gawat jantung:
a. Melakukan RJPO 5
b. Menyiapkan obat gawat jantung 5
c. Menyiapkan alat kardioversi
5
d. Menyiapkan dan memasang monitor
cardinal 5
e. Menginterprestasikan hasil EKG abnormal 5

3 Mengenal tanda shock:

Melakukan pertolongan shock 5
- Posisi shock 5
- Tingkatan ABC 3
- Resustasi cairan elektrolit, darah dan obat-
obatan
4 Mengenal tanda adanya internal bleeding 5
5 Melakukan monitoring haemodinamik
- Memasang CVP 5
- Mengukur CVP 5
- Menginterpretsikan hasil CVP 5
Kegawatan sistem saraf
1 Menilai tingkat kesadaran 5
2 Peningkatan TIK
- Mengenal tanda PTIK 5
- Pencegahan PTIK 5
- Memberikan obat-obatan penurun PTIK
5
3 Asuhan keperawatan pada klien dengan trauma 3
spinal
4 Asuhan keperawatan klien cidera tulang belakang:
- Memasang collar brace 3
- Memberikan posisi sejajar sumbu tubuh 3
- Memindahkan klien sejajar sumbu tubuh 3
5 Asuhan keperawatan klien cidera otak berta:
a. CVA 2
b. COB/COS
2
c. Post trepanasi
2
Kegawatan sistem perkemihan
1 Mengenal tanda TUR syndrome 1
2 Melakukan spooling post TUR 1
3 Memberikan pertolongan klien post TUR 1
Kegawatan sistem pencernaan
1 Melakukan kumbah lambung 5
2 Menyiapkan dan memberikan obat penghentian 5
perdarahan

Kegawatan sistem muskuloskeletal

1 Mengenal tanda-tanda fraktur 5
2 Melakukan teknik pembidaian 3
3 Melakukan teknik pembalutan 3
4 Menyiapkan dan melaksanakan prosedur 5
pemasangan gips
5 Menyiapkan dan melaksanakan heacting 5
Kegawatan sistem endokrin
1 Mengenal tanda-tanda syok hiperglikemia 5
2 Mengenal tanda-tanda syok hipoglikemia 5
3 Memberikan regulasi tepat insulin 5
4 Melakukan pemeriksaan GDA acak/PP 2
5 Mengenal tanda thyroid krisis 1
6 Memberikan pertolongan pada klien thyroid 1
7 Mengenal tanda-tanda klien dengan hyperthyroid 3
Intoksikasi
1 Mengenal tanda-tanda intoksikasi 5
2 Mengidentifikasi zat-zat yang menyebabkan 5
intoksikasi
3 Memberikan pertolongan klien dengan keracunan:
- Insektisida 2
- PZA 2
- Makanan dan minuman 2
- Obat-obatan
1
- Kimia
1
- Sengatan serangga
- Gigitan ular 1
1

Kegawatan Multi Sistem

1 Mengenal dan mengidentifikasi kegawatan multi
sistem : 5
- Asidosis metabolik 5
- Asidosis respiratori
3
- ketoasidosi
2 Asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan /
kegawatan multisistem :
5
- Asidosis metabolik
- Asidosis respiratori 5
- ketoasidosi 3
CAPAIAN KOMPETENSI RUANG PICU/NICU
1 RJP pada anak/bayi 3

2 Terapi oksigen pada anak/bayi 3

3 Mengukur CVP bayi/anak 3

4 Terapi Titrasi pada anak/bayi 3

5 Pengambilan BGA Anak/ Bayi 2

 FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
ITKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4 P5
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama (bila nyeri = PQRST):

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin lift/jaw
thrust
 Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan forcep3.
Keluhan Lain: ... ... ……
4. … …
PRIMER SURVEY

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d … … …
Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … … ltr/mnt,
Retraksi otot dada :  Ada  N/A via… …
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR .......... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik4.
Keluhan Lain: … … ……
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d … … …
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … … …

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan3.
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
……
Keluhan Lain: ... ... 4. … …
 Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY 1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. Konfusi Akut

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …

PRIMER SURVEY

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ... ... Intervensi :

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS tiap 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis menit
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … …
5. … … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d … …
…
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d … … …
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d … … …
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
SECONDARY SURVEY

Alergi :

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
 Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN FISIK 1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ... Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
SECONDARY SURVEY

Auskultasi ... ...

Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :
Data Etiologi Diganosa
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Dan Plan Implementasi Evaluasi
Therapy)
……………… ………………………. ………………………. ………………………… Tujuan: ……………………. S:……………
…….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. ………………
…….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. ………………
…….
……………… ………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... ……………………. ………………
…….
………………………. ………………………. ………………………… …………………….
………………………. ………………………. ………………………… Kriteria Hasil (NOC): …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
………………………. ………………………. ………………………… ……………………………... …………………….
……………………………... O:……………
…….
……………………………... ………………
…….
……………………………... ………………
…….
……………………………... ………………
…….
……………………………...

Intervensi (NIC): A:……………

…….
……………………………... ………………
…….
……………………………... ………………
…….
……………………………... ………………
…….
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………...
……………………………... P:……………
…….
………………
…….
………………
…….
………
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : …………………………………………………………………………

Tempat Praktek : …………………………………………………………………………
Tanggal / Jam : …………………………………………………………………………

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Usia : JK :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :

4. Riwayat Pembedahan
 5. Pengobatan Terakhir

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : ... ...

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
Nadi :  Teraba ...... x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...
 4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)
Intake :
Output :
Balance Cairan :

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : . . . . . . . . . . mmHg Nadi : . . . . . x/menit RR . . . . . x/menit Suhu .......... o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri Lokasi : Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik :
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat  Mendengar music
 Istirahat  Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak

Keluhan Lain . . . . .

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

7. B 6 : Bone & Skin (Tulang – Otot – Integumen)

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul ............ l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat tidur
Bantuan
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR
TOTAL SKOR
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan . . . . .
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :
Hubungan
Telepon
Pekerjaan pasien
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) → Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB . . . . kg TB : . . . . . . cm LILA ............. cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan
b. Tidak yakin/tidak tahu
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg
6 – 10 Kg
11 – 15 Kg
≥ 15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul................ Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .
 7. Kebutuhan Edukasi (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 DIagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet  Vegetarian  Diet, sebutkan . . . .
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil / Interpretasi:

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1 tidak terkendali
2 Madiri
Tak
0 terkendali/pakai
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1 tak terkendali
2 Madiri
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri
Tergantung
0 pertolongan orang
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan
2 Mandiri
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan kursi roda
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri
0 Tidak Mampu
Butuh
1 pertolongan
9 Naik turun tangga
2 Mandiri
Tergantung orang
0 lain
10 Mandi
1 Mandiri
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang
Data Etiologi Diganosa
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
NOC Indikator NIC
DX
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TGL JAM NO DX IMPLEMENTASI TT
 EVALUAS
I
NO DX HARI / TGL JAM EVALUASI TT
1 S:

O:

A:

P:
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN PEDIATRI

Nama mahasiswa :
Tanggal Praktek :
Tempat praktek :

I. IDENTITAS DATA. No. RM :

Tgl masuk :
Nama : Tgl Pegkajian:
TTL :
Usia :
Nama Ayah :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Nama ibu :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Suku Bangsa :
Alamat :

II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT MUNCULNYA MASALAH SAAT INI

IV. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal :

2. Intra natal :

3. Post natal :
V. RIWAYAT MASA LAMPAU.

1. Penyakit waktu kecil :

2. Pernah dirawat dirumah sakit :

3. Obat-obatan yang digunakan :

4. Tindakan (operasi) :

5. Alergi :

6. Kecelakaan :

7. Imunisasi :
• Hepatitis B
• BCG
• DPT
• Polio
• Campak

VI. RIWAYAT KELUARGA ( genogram)

VII. KESEHATAN FUNGSIOLNAL. (11 Pola kesehatan Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan :

2. Nutrisi :
Makanan yang disukai :
Alat makan yang dipakai :

Pola makan/jam :

Jenis makanan :

3. Aktivitas :

4. Tidur dan istirahat

• Pola tidur :
• Kebiasaan sebelum tidur :
(Perlu mainan, dongeng, benda yang dibawa saat tidur).
• Tidur siang :
5. Eleminasi :
• BAB :

• BAK :

6. Pola hubungan

• Yang mengasuh :

• Hubungan dengan :
anggota keluarga

• Hubungan anak dengan :

Orang tua

• Pembawaan secara :
Umum
• Lingkungan rumah :

7. Koping keluarga :
• Stressor pada anak/keluarga :
• Koping terhadap pemberi :
• pelayanan :
 8. Kongnitif dan persepsi
• Pendengaran :
• Penglihatan :
• Penciuman :
• Taktil dan pengecapan :

9. Konsep diri

( Gambaran identitas peran individu, harga diri,gambaran diri, depresi…)

10. Seksual :

11. Nilai dan kepercayaan :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

❖ Keadaan umum :
❖ TB/ BB :
❖ Lingkar kepala :
❖ Mata :
❖ Hidung :
❖ Mulut :
❖ Telinga :
❖ Tengkuk :
❖ Dada :
❖ Jantung :
❖ Paru-paru :
❖ Perut :
❖ Punggung :
❖ Genetalia :
❖ Ekstremitas :
❖ Kulit :
❖ Tanda vital :
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI.
1. Diagnosa medis :
2. Tindakan operasi :
3. Status nutrisi :

4. Status cairan :

5. Obat-obatan :

6. Altivitas :

7. Tindakan keperawatan :

8. Hasil laboratorium :

9. Hasil Rontgen :

10. Data tambahan :

 X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan Denver DDST/ Denver).

1. Kemandirian dan bergaul

.

2. Motorik halus

3. Kognitif dan Bahasa

4. Motorik kasar

XI. INFORMASI LAIN

XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN.

XIII. ANALISA DATA
DATA KLIEN ETIOLOGI MASALAH
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
XV. CATATAN PERKEMBANGAN
No TANGGAL
JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Dx