ACUAN PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATANA GAWAT DARURAT

PROGRAM PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN TUAL
TAHUN AKADEMIK 2022/ 2023

INFORMASI UMUM

Keperawatan gawat darurat merupakan salah satu mata ajar yang terdapat dalam Mata Kuliah
Program Diploma Keperawatan. Bentuk pengalaman belajar di mata ajar keperawatan gawat
darurat adalah pengalaman belajar di instalasi Gawat Darurat.

Setelah mengikuti mata ajar ini, mahasiswa diharapkan mampu memberikan asuhan
keperawatan kegawatdaruratan pada klien yang mempunyai masalah yang mengancam
kehidupan, serta menjaga dan meningkatkan kestabilan kondisi klien. Pada mata ajar ini
mahasiswa, melakukan tindakan keperawatan secara komprehensif, mengevaluasi kondisi
klien, serta menerapkan etika dan legal keperawatan secara tepat.

Mata ajar keperawatan gawat darurat dipelajari oleh mahasiswa Prodi Keperawatan Tual pada
semester V dengan jumlah kredit 2 SKS (T : 1, K : 1)

A. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM DAN SASARAN

PEMBELAJARAN Tujuan Instruksional Umum
Setelah mengikuti mata ajar ini mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan
kegawatdaruratan berdasarkan inti keilmuan keperawatan gawat darurat.

1. Sasaran Pembelajaran Terminal

Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi kegawatdaruratan, mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan untuk menangani masalah yang mengancam
kehidupan, serta menjaga dan meningkatkan kestabilan kondisi klien. Asuhan
keperawatan yang diberikan berdasarkan inti keilmuan keperawatan gawat darurat
dan etika keperawatan.

2. Sasaran pembelajaran Penunjang

Bila dihadapkan pada klien dengan kondisi kegawatdaruratan mahasiswa mampu :
a. Melakukan Primary Asessment, Resucitation dan secondary assessment
b. Melakukan triase pada kasus–kasus gawat darurat
c. Melakukan prosedur diagnostik
d. Melakukan asuhan keperawatan sesuai tahap–tahap proses keperawatan pada
semua kasus kegawatdaruratan
e. Menerapkan tindakan universal precaution dan pencegahan penyebaran infeksi di
rumah sakit.

B. KOMPETENSI
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata ajar
keperawatan gawat darurat adalah :
Mampu memberikan asuhan keperawatan kegawatdaruratan pada klien yang
mempunyai masalah yang mengancam kehidupan, serta menjaga dan meningkatkan

1
 kestabilan kondisi klien.
Kompetensi tersebut sesuai dengan tahapan proses keperawatan :
Elemen Kompetensi
1. Melakukan pengkajian
keperawatan
(riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan data
diagnostik)
2. Menegakkan diagnosa
keperawatan
3. Menetapkan perencanaan
keperawatan
4. Melakukan tindakan keperawatan
5. Mengevaluasi asuhan keperawatan 5.1.
Kriteria Penampilan Kerja
1.1. Pengkajian data riwayat kesehatan
didapat secara akurat dan sistematik
1.2. Pemeriksaan fisik dilakuakan sesuai
dengan primary assessment dan
secondary assessment
1.3. Data diagnostik didapat dari tindakan
mandiri dan kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
1.4.
2.1. Persiapan klien dan alat
Data dikelompokkan untuk
berdasarkan data
subjektif dan data objektive
2.2. Diagnosiskeperawatan ditetapkan sesuai
dengan rumusan PES (problem, etiologi,
Simptom) dan menggambarkan penggunaan
konsep patofisiologi dan konsep
keperawatan
2.3. Diagnosis keperawatan ditetapkan secara
3.1. Tujuan dan kriteria hasil ditetapkan
berdasarkan prinsip SMART (Specific,
Measurable, Achieveble, Reasonable Time)
3.2. Intervensi keperawatan ditetapkan sesuai
dengan standart intervensi keperawatan dan
rasional
3.3. Intervensi keperawatan yang ditetapkan
meliputi : monitoring, terapi keperawatan,
tindakan kolaborasi dan pendidikan
4.1. kesehatan yang melibatkan klien dan
Tindakan bantuan hidup dasar dilakukan
secara mandiri berdasarkan primary
assessment dan dilanjutkan dengan
secondary assessment
4.2. Secara mandiri melakukan monitoring
terhadap kondisi klien
4.3. Pendidikan kesehatan dilakukan sesuai
dengan prioritas kondisi klien dan
melibatkan klien serta keluarga
4.4. Fungsi kolaborasi dilakukan sesuai kondisi
klien
4.5. Senantiasa memperlihatkan praktik
keperawatan yang aman dan nyaman bagi
klien dapat menggunakan tehnologi tepat
guna
Melakukan evaluasi terhadap tiap diagnosis
keperawatan setiap hari, menetukan tercapai
atau tidaknya tujuan asuhan keperawatan
berdasarkan kriteria hasil yang sudah
ditetapkan
5.2. Menggunakan sistematika SOAP (Subjektif,
Objektive, Analisis, Perencanaan) dalam
melakukan evaluasi
5.3. Evaluasi terdokumentasi pada format yang
2
1. Pembimbing Institusi
Pembimbing praktik adalah seseorang tenaga perawat dengan latar belakang pendidikan
minimal S1 Keperawatan serta S2 Kesehatan/Keperawatan yang telah ditentukan
berdasarkan SK Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku yang berasal dari institusi Prodi
Keperawatan Tual yang sudah terlibat dalam pembelajaran teori / Praktek, sbb:
 Ns. Lucky H. Noya, S.Kep.,M.Kep  Jonathan Kelabora, S.ST.,M.Kes
(Email : luckyherry69@gmail.com) (Email. thankelab@gmail.com)

 Ns. Notesya A. Amanupunnyo,  John D. Haluruk, S.ST.,M.Kes

S.Kep.,M.Kes (Email. halurukpromkes@yahoo.com)
(Email. anotesyaastri@yahoo.com)
 Ns. Maritje F. Papilaya, S.Kep.,M.Kes
 Ns. Ivonne A.V. Gasper, S.Kep.,M.Kep (Email. papilayabain@gmail.com)
(Email. winsonlutur@gmail.com)
 Ns. Simon Koupun, S.Kep
 Ns. Rahil Metanfanuan, S.Kep.,M.Kes
(Email. akemetanfanuan@gmail.com)
 Ns. Johanis W. Lera, S.Kep
 Ns. Yohanis Lefta, S.Kep.,M.Kep (Email. jeanwatsonlera@gmail.com)
(Email. ylefta@gmail.com)
 Ns. Yohanis Buiswarin, S.Kep
(Email. anesners@gmail.com)

2. Pembimbing Klinik/Lahan
Pembimbing klinik adalah pembimbing yang ditentukan oleh institusi lahan praktek yang
ditempati mahasiswa Prodi Keperawatan Tual dengan level pendidikan S1 Keperawatan
atau DIII/ DIV dengan keahlian khusus > 5 tahun yang telah ditetatpkan berdasarkan SK
Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku

a. IGD RSUD KS Langgur

b. ICU RSUD KS Langgur
c. IGD RSUD Hi. Noho Maren
d. IGD RS Hati Kudus Langgur

3. Tugas
Selama 1 minggu praktek klinik keperawatan gawat darurat, tugas mahasiswa adalah
sebagai berikut:
a. Membuat Ketrampilan klinis sesuai target pencapaian yang telah ditetapkan
b. Membuat 1 laporan pendahuluan yang akan ditentukan oleh pembimbing institusi
dan pembimbing klinik.
c. Membuat 1 laporan asuhan keperawatan sesuai dengan laporan pendahuluan
yang telah dibuat serta buku kegiatan harian (ADL) yang dilakukan setiap hari
d. Membuat 1 resume pasien /minggu
e. Seminar kelompok, 1 kali seminar selama praktek klinik keperawatan gawat darurat
4. Lain-lain
Laporan yang diserahkan ke pembimbing HARUS dibuat dengan tulisan tangan,
tidak boleh dalam bentuk fotokopi atau diketik, kecuali untuk laporan seminar
kelompok boleh diketik komputer. Semua laporan harus dikumpulkan maksimal 1
(satu) hari setelah selesai rotasi dinas.

3
 DAFTAR KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

1. Kompetensi dan Target Pencapaian Praktek Keperawatan Gawat Darurat

Target Pencapaian
Melakuk Melak T.T.
No. Tindakan Meli Ket.
an dgn ukan C.I.
hat
bantuan sendiri
1 2 3 4 5 6 7
1. Pemeriksaan tingkat kesadaran 2 2 3
2. Pemeriksaan nadi 5
3. Pemeriksaan kepatenan jalan napas 2 3 5
4. Pemeriksaan pernapasan 5
5. Tindakan resusitasi jantung paru 2 2 1
6. Membuka jalan napas dengan alat (OPA) dan
2 2 1
tanpa alat
7. Pemasangan neck collar 2 1 1
8. Tindakan menghentikan perdarahan (positioning),
2 1 1
balut tekan dan tourniquet)
9. Penilaian korban/ TRIAGE 2 2 1
10. Proses inisiasi awal pada bencana 2
11. Evakuasi dan transportasi korban 2

4
 INSTRUMEN EVALUASI PROSES
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :

Tempat
Komponen yang Dinilai Nilai Penilaian
Komentar
1. Laporan Pendahuluan & Askep Pembimbing
 Kesesuaian data dengan diagnosis (30%)
 Kesesuaian tindakan keperawatan (30%)
 Rasional diagnosis dan tindakan (30%)
 Evaluasi tindakan (10%)

2. Laporan Resume
 Kesesuaian data dengan diagnosis (30%)
 Kesesuaian tindakan keperawatan (30%)
 Rasional diagnosis dan tindakan (30%)
 Evaluasi tindakan (10%)
3. Kinerja Klinik Diskusi (30%)
 Kesiapan diri untuk praktik klinik
 Menyampaikan ide yang bermanfaat
 Merespon pertanyaan dari pembimbing

Prosedur (30%)
 Menjaga privacy klien
 Melakukan tindakan keperawatan sesuai prosedur
 Menggunakan alat secara tepat guna
 Mempertahankan tehnik aseptik dan antiseptik

Komunikasi (20%)
 Berkomunikasi verbal/nonverbal yang effektif dengan
klien dan tim kesehatan lain

Perilaku profesional (20%)

 Memperhatikan sikap selalu tepat waktu
 Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan
 Memakai seragam sesuai dengan ketentuan
 Tidak panik melakukan tindakan keperawatan

Keterangan:
Total Nilai (1+2+3) / 3 : ......................
Langgur, ......................................... 2022
Pembimbing

5
 (.....................................................................
FORMAT UJIAN PRAKTIK KLINIK

Nama Mahasiswa :
Nim :

PENILAIAN SKOR KETERANGAN

RENPRA (20%)

1. Pengkajian sesuai kasus

2. Diagnosis keperawatan utama

RESPONSI (40%)

1. Penjelasan patofisiologi kasus

2. Rasional diagnosis dan data

3. Alasan prioritas diagnosis

4. Rasional tindakan mandiri

Praktik (40%)

1. Universal precaution

2. Persiapan alat dan klien

3. Prosedur tindakan

Jumlah Nilai

Keterangan:
Total Nilai x 100 : 100 =
Langgur, ......................................... 2022
Penguji

(....................................................................)

6
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA ORANG DEWASA
No. Rekam Medis ... ... ... Diagnosa Medis ... ... ...
IDENTITAS

Nama : Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Intervensi :
Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
Stridor  N/A
2. Pengambilan benda asing dengan
Keluhan Lain: ... ... forcep
3. … …
4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d … … …
BREATHING 2. Kerusakan pertukaran gas b/d …
PRIMER SURVEY

……

Gerakan dada:  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : … … …

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Intervensi :
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 1. Pemberian terapi oksigen … …
ltr/mnt, via… …
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
2. Bantuan dengan Bag Valve Mask
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : ... ... x/mnt 3. Persiapan ventilator mekanik
4. … …
Keluhan Lain: … …
5. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah jantung b/d …
……
CIRCULATION 2. Inefektif perfusi jaringan b/d … …
…

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

Sianosis :  Ya  Tidak
Intervensi :
CRT :  < 2 detik  > 2 detik 1. Lakukan CPR dan Defibrilasi
2. Kontrol perdarahan
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
3. … …
Keluhan Lain: ... ... 4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral b/d …
……
2. Intoleransi aktivias b/d … … …
3. … … …
SURVEY

7
PRIM Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil : … … …
Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  ... ...
Intervensi :
... 1. Berikan posisi head up 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann GCS
GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
tiap 5 menit
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis 3. … … …
4. … … …
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
5. … … …
Keluhan Lain : … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas jaringan b/d
………
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik b/d …
……
3. … … …

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Penetrasi : Ya  Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi : Ya  Tidak 2. Heacting
Edema : Ya  Tidak 3. … … …
Keluhan Lain: 4. … … …
……

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik inefektif b/d
………
ANAMNESA 2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :
SECONDARY SURVEY

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
NDARY SURVEY

Palpasi ... ... 3. … … …

4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...

8
SE Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Neurologis :

Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam :
Keterangan : NAMA TERANG :

9
 CONTOH : LAPORAN ANALISA KASUS
EMERGENCY

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama : …………. Pekerjaan : -
Umur : -------------- N o. RM : …………
Alamat : ……………. Tgl Masuk : ……………..
Jenis Kelamin : ………… Tgl Pengkajian : ………………

2. TINDAKAN PRA HOSPITAL

CPR NPT
√ Oksigen : NRM 6 liter/menit √ Suction
√ Infus : RL 28 tetes/menit Bebat Tekan
NGT Bidai
EET Penjahitan
OPT √ Obat-obatan :
- Ceptriaksone 1 amp/12 jam/IV
- Ketorolak 1 amp/8 jam/IV
- Ranitidin 1 amp/8 jam/IV
- TT 0,5 cc

3. TRIAGE
a. Diagnosa Medis : Trauma Kapitis Ringan (TCR) GCS 10 : E3M6V1
b. Keluhan Utama : Nyeri
P : Kecelakaan Lalu Lintas
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Kepala
S : 6 (VAS)
T : Terus menerus
c. Riwayat keluhan utama : Menurut keluarga, klien keluar dengan motor membeli rokok.
Ketika dalam perjalanan pulang, sesampai didepan rumah, klien terjatuh dari motornya.
Kejadian itu terjadi pada tanggal 22 Desember 2013 pukul 20.00 WITA di toka
kecamatan sinjai. Riwayat mual (-), muntah (-), riwayat pinsan ± 20 menit. Kedua
kelopak mata bengkak, terdapat luka lecet dibagian frontal kiri. Klien selalu berteriak
kesakitan. Oleh keluarga klien dibawa ke rumah sakit sinjai. Di Rumah Sakit sinjai,

10
 korban kemudian di rujuk ke RSWS dan masuk di RSWS tanggal 23 desember 2013
pukul 04.50 pagi.
d. Tanda-tanda vital
 TD : 110/70 mmHg
 Nadi : 70 x / menit
 Suhu : 36,5 0C
 Pernapasan : 18 x /menit
 BB :-

4. PENGKAJIA PRIMER
 Air way : Jalan napas paten, pernapasan cuping hidung (-), tidak ditemukan
adanya obstruksi.

 Breathing : Klien bernapas dengan bebas dan spontan. Tidak menggunakan

otot-otot assesoris, pernapasan 18 x/menit. Tidak ada bunyi
napas tambahan. Terpasang O2 NRM 6 liter/menit
 Circulation : Nadi kuat, teratur, CRT <2 detik, turgor baik, nadi 70 x/menit.
Mual (-) dan muntah (-). Terpasang ifu RL 28 tets/menit.
 Disability : GCS 10 : E:3, V : 6, M :1. Klien nampak gelisah
 Expouse : Suhu, 36,50C, Nyeri sedang, skala nyeri 6, ekspresi wajah
meringis, klien selalu berteriak kesakitan. Klien berusaha untuk
mengubah posisi untuk melindungi bagian tubuh yang nyeri.

5. PENGKAJIAN SEKUNDER
 Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada hematoma, rambut hitam dan
tumbuh dengan baik, kulit kepala bersih. Terdapat luka lecet di
frontal kiri
 Mata : Pupil isokor, Kedua mata bengkak (edema orbita), fungsi
penglihatan baik.
 Hidung : Simetris kanan dan kiri, terdapat bercak darah pada hidung.
Fungsi penciuman baik.
 Mulut : Tidak ada sariawan, mukosa bibir tidak anemis, gigi putih, tidak
ada caries gigi, lidah bersih dan fungsi pengecapan baik.
 Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen pada kanal
audiotorius, fungsi pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah
bening
 Ekstrmitas : Simetris kanan dan kiri, terpasang infus pada pada ekstremitas
Atas atas kanan. Terpasang infus, 28 tets/menit
 Dada : Simetris kanan dan kiri, pengembangan paru saat bernapas baik,

11
 Paru : BP vesikuler, Jantung : BJ I dan II murni reguler.
 Abdomen : Peristaltik (+), kesan normal, tidak ada nyeri tekan,
pengembalian turgor kulit baik. Hati dan lien tidak teraba.
 Ekstremitas : Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
bawah fraktur.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah : tanggal 23/12/13, pukul 11.30 Nilai Rujukan
 WBC 19.69* [10^3/uL] 4.00 - 10.0
Kesan : Leukositosis
7. TERAPI MEDIKASI
 Infus RL 28 tetes/menit
 O2 NRM 6 liter/menit
 Ceptriaksone 1 amp /IV/12 jam/IV
 Ketorolak 1 amp/8 jam /IV
 Ranitidin 1 amp/8 jam /IV

12
 10. EVALUASI
NO 8. DIAGNOSA 9. TINDAKAN/RASIONAL
(SOAP)
1. Risiko Ketidakefektifan 1. Mengkaji TTV : TD 110/70, N : Tgl 23 Desember 2013
perfusi jaringan serebral 70 x/menit, P : 18 x/menit, S : jam 13.45 Wita
berhubungan dengan 36,5 0C S:
trauma yang ditandai R/ R/Mengetahui keadaan umum - Klien mengatakan
dengan: pasien kepala masih terasa
DS : 2. Mengkaji tingkat kesadaran pusing
dengan GCS O:
- Keluarga klien
R/ Tingkat kesadaran merupakan - GCS: 12 : E3V3M6
mengatakan klien
indikator terbaik adanya - Hematom orbita
terjatuh dari motornya perubahan neurologi
A:
- Keluarga pasien 3. Mengevaluasi keadaan motorik
dan sensorik klien Ketidakefektifan perfusi
mengatakan Pasien
R/ Gangguan sensorik dan motorik serebral belum teratasi
sempat pingsang ± 20 dapat terjadi akibat edema otak
P:
menit 4. Monitor tanda vital setiap 1 jam
Lanjutkan intervensi
DO : R/ Adanya perubahan tanda vital
seperti respirasi menunjukkan 1. Mengukur tanda-tanda
- Terjadi penurunan
kerusakan pada batang otak vital
kesadaran GCS: 10 2. Mengobservasi
5. Pertahankan kepala tempat tidur
E3V6M1 30-45 derajad dengan posisi leher adanya tanda-tanda
- Terjadi peningkatan tidak menekuk
peningkatan TIK
R/ Memfasilitasi drainase vena
TIK yang ditandai (penurunan kesadaran,
dari otak
dengan: 6. Membatasi aktivitas/gerakan klien bradikardia, sakit
 Pasien sempat R/Meminimalkan stimulasi kepala, muntah,
pingsang ± 20 sehingga menurunkan TIK papiledema.
7. Penatalaksanaan pemberian
menit
oksigen 6 liter /menit
 Hematom
R/ Untuk memenuhi suplai O2 ke
orbita
otak dan seluruh organ tubuh
 Nyeri kepala

NO 8. DIAGNOSA 9. TINDAKAN/RASIONAL 10. EVALUASI

1
 (SOAP)
2. Nyeri berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri Tgl 23 Desember 2013
dengan peningkatan secara komprehensif dengan jam 13.45 Wita
P,Q,R,S,T
TIK S:
R/ Nyeri merupakan pengalaman
DS : subjektif dan harus dijelaskan - Klien mengeluh nyeri
- Klien mengeluh oleh pasien. Identifikasi P: Nyeri bila kepala
karakteristik nyeri dan bergerak
nyeri pada area
faktor yang berhubungan Q: Nyeri seperti
kepala, tidak merupakan hal yang amat tertusuk
menyebar penting untuk memilih R: Nyeri terasa
intervensi yang cocok dan didaerah kepala
- Nyeri yang dirasakan
untuk mengevaluasi S: Skala nyeri 4
seperti tertusuk- keefektifan dari terapi yang T : Terus menerus
tusuk dan terjadi diberikan.
secara terus menerus O:
2. Berikan informasi tentang
DO : - Ekspresi wajah
tentang nyeri seperti penyebab
- Klien nampak meringis
nyeri, berapa lama nyeri akan
meringis - Klien nampak
berkurang dan antisipasi
- Klien nampak gelisah
ketidaknyamanan dari prosedur .
gelisah - Skala nyeri 4
R/ Informasi tentang nyeri
- Klien nampak sangat bermanfaat bagi A:
berusaha melakukan pasien guna meningkatkan Masalah Nyeri belum
pemahaman tentang apa yang
perubahan posisi teratasi
dirasakan pasien.
untuk menghindari P:
lokasi nyeri Lanjutkan intervensi
- Skala nyeri 6 1. Kaji tingkat nyeri
(VAS) : Nyeri dengan PQRST
sedang. 2. Ajarkan teknik
- Klien masih terus relaksasi napas dalam
berteriak menahan dan distraksi bila
sakit nyeri ringan
3. Berikan obat hasil
kolaborasi