PENANGGULANGAN TBC NASIONAL

REGISTER TERDUGA TBC

TBC Sensitif Obat
Nama Fasyankes : …………………………………………………………………… TBC Resistan Obat
*) Beri Tanda Rumput
Kode Fasyankes : ……………………………………………………………………
Kabupaten/ Kota : ……………………………………………………………………
Jumlah Kasus TBC yang Tidak Mulai Pengobatan
Provinsi : ……………………………………………………………………
Bulan ………....….. Tahun ………….... TBC Sensitif Obat
TBC Resistan Obat

Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Tempat Pengobatan

NIK Umur Jenis Hasil Pemeriksaan Foto Hasil Pemeriksaan Xpert

No. Urut No. Identitas Sediaan No. Rekam Medis Tanggal Didaftar No. BPJS Nama Lengkap Terduga TBC Alamat Lengkap Dirujuk/Dikirim Oleh Kriteria Terduga TBC RO Lokasi Anatomi Penyakit Total Skoring TBC Anak Status HIV Riwayat Diabetes Melitus Hasil Pemeriksaan Biakan No Reg Lab (TBC.04) Hasil Diagnosis Tindak Lanjut
(Nomor Identitas Kependudukan) (Tahun) Kelamin Toraks 1 2 (TCM) Dirujuk ke (Nama fasyankes)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 TBC.06
INDONESIA 2020/EDISI 3

Meninggal loss to Follow Up Menolak Pengobatan

Tanggal Mulai Pengobatan TBC Keterangan (Diisi tempat

Tidak Dirujuk (Tgl/Bln/Thn) pemeriksaan selain Mikroskopis)

(26) (27) (28)