KASUS 1

Ny. S usia 44 tahun seorang pedagang minuman bekerja jam 08.00 – 15.00 WIB, masuk rumah
sakit tanggal 5 Desember 2013 dengan keluhan mata sebelah kiri tidak bisa melihat dengan jelas,
nyeri dan pusing. Riwayat pasien yaitu sakit diabetes mellitus dan operasi katarak 3 tahun yang lalu.
Hasil pemeriksaan fsik dan laboratorium menunjukkan suhu 36,6 °C, tekanan darah 140/90 mmHg,
GDS 545 mg%, leukosit 23.000 mm3, trombosit 145.000 mm3, Hb 13,5 mg%, ureum 22,4 mg%,
creatinin 0,7 mg%. Sebelum pasien sakit setiap hari sering mengkonsumsi gorengan 4 – 5 potong,
minuman kemasan bersoda 1 botol sedang (330 ml). Pasien jarang mengkonsumsi sayur dan 1 minggu
sekali konsumsi buah – buahan. Konsumsi nasi 1 centong 3 kali sehari, lauk hewani 1 potong, lauk
nabati 4 – 5 potong, sayur ½ mangkok 2 kali sehari. Asupan makan di rumah sekitar 2100 kkl/hari dan
pada saat awal masuk RS sekitar 700 kkal/hari (47% dari kebutuhan). Hasil pengukuran antropometri
menunjukkan tinggi badan 151 cm, berat badan 51 kg, IMT 27,3 kg/m2, dan LILA 28 cm. Sekitar 3
bulan yang lalu berat badan pasien 60 kg. Pasien jarang berolahraga karena sibuk dengan
pekerjaannya. Terapi diet awal yang diberikan DPJP yaitu diet DM bentuk nasi biasa.

Diagnosis gizi pasien yang pertama yaitu obesitas berkaitan dengan kelebihan asupan energi
ditandai dengan IMT 27,3 kg/m2. Diagnosis gizi pasien yang ke dua yaitu perubahan nilai laboratorium
gula darah berkaitan dengan disfungsi endokrin ditandai dengan GDS dan GDP tinggi. Diagnosis gizi
yang ke tiga yaitu asupan serat inadekuat berkaitan dengan rendahnya asupan serat ditandai dengan
konsumsi sayur 1 mangkok sehari dan buah 1 minggu sekali.

Intervensi gizi yang dilakukan bertujuan memberikan energi sesuai kebutuhan untuk
menormalkan berat badan dan memberikan diet untuk membantu menormalkan glukosa darah.
Terapi diet yang diberikan yaitu jenis diet rendah energi dan tinggi serat 1500 kkal/hari, bentuk
makanan nasi (padat), frekuensi 3 kali (pagi 1 p, siang 1 ½ p, malam 1 ½ p), 3 kali sayur, 2 kali buah, 1
kali jus buah, 1 gelas susu skim. Konseling gizi dilakukan selama 30 menit dengan materi jenis diet
rendah energi, tinggi serat dan rendah glukosa. Rekomendasi aktifitas fisik di rumah yaitu senam DM
15 menit pagi dan 15 menit sore. Kolaborasi dilakukan dengan dokter (DPJP) dan perawat (PPJP)
tentang perubahan konsistensi makanan, asupan makanan, pemeriksaan GDP secara rutin dan
keluhan makan pasien.

Hasil pemeriksaan pada hari ke 3 menunjukkan GDS 688 mg%, GD2JPP 444 mg%, tekanan
darah 130/90 mmHg, pemeriksaan hari ke 4 menunjukkan GDS 262 mg% dan GDP 173 mg%, tekanan
darah 120/80 mmHg dan pemeriksaan hari ke 5 GDS 196 mg%. Selama di rawat konsistensi makanan
pasien tetap padat, nafsu makan membaik, asupan makan pasien selama dirawat hari ke 2 sebesar
85%, hari ke 3 sebesar 100% dan hari ke 4 sebesar 99%. Pada hari ke 5 keadaan pasien sudah tidak
merasa pusing, nyeri berkurang tetapi mata kiri masih terasa agak kabur. Berat badan pasien tetap 51
kg dan LILA 27,5 cm.
 KASUS 2

Ny. H usia 35 tahun seorang penjual es keliling, masuk rumah sakit tanggal 2 Desember 2013
dengan keluhan perut sebelah kanan atas terasa panas, mual, mata terlihat kekuningan, pegal dan
lemas. Riwayat pasien sakit batu empedu 5 bulan yang lalu. Diagnosis medis yaitu cholelitiasis. Hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium menunjukkan suhu 36,4 °C, nadi 88 x/menit, tekanan darah
120/80 mmHg, GDS 143 mg%, trigliserida 180 mg%, LDL 220 mg%, leukosit 88.000 mm3, trombosit
200.000 mm3, RBC 3,73 106 mm3, HCT 33,1 %, kalsium 2,37 mml/L, kalium 4,2 mml/L, naterium 149
mml/L, klorida 112 mml/L, magnesium 1,1 mml/L, Hb 11,3 mg%, ureum 16 mg%, creatinin 0,7 mg%.
Riwayat makan pasien sebelum sakit yaitu setiap hari sering mengkonsumsi gorengan 4 – 5 potong.
Nasi 1 centong 3 kali sehari, lauk hewani 3 potong, lauk nabati 3 potong, sayur 3 mangkok, susu kental
manis 2 gelas sehari dan jarang mengkonsumsi buah. Pasien juga mengkonsumsi temu lawak 2 gelas
sehari. Pasien suka sayur bersantan dan lauk digoreng. Asupan makan di rumah sekitar 1900 kkl/hari
dan pada saat awal masuk RS sekitar 53% dari kebutuhan, protein 69%, lemak 39%, karbohidrat 50%.
Hasil pengukuran antropometri menunjukkan tinggi badan 154 cm, berat badan 52 kg dan LILA 24 cm
( status gizi baik). Terapi diet awal yang diberikan DPJP yaitu nasi biasa.

Diagnosis gizi pasien yang pertama yaitu asupan energi inadekuat disebabkan keadaan
patologis cholelitiasis ditandai dengan sakit perut bagian atas dan asupan energi dan zat gizi rendah.
Diagnosis gizi pasien yang ke dua yaitu perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan keadaan
patologis cholelitiasis ditandai dengan RBC dan hematokrit rendah. Diganosis gizi yang ke tiga yaitu
pemilihan makanan yang salah berkaitan dengan pengetahuan gizi yang kurang ditandai dengan
sering mengkonsumsi makanan digoreng dan bersantan.

Intervensi gizi yang dilakukan bertujuan meningkatkan asupan energi dan zat gizi sesuai
kebutuhan dan kemampuan serta membantu menormalkan bilirubin, RBC dan hematokrit. Terapi diet
yang diberikan yaitu jenis diet cukup energi dan rendah lemak jenuh 1700 kkal/hari, bentuk makanan
nasi (padat), frekuensi 3 kali (pagi 1 ½ p, siang 2 p, malam 1 ½ p), 3 kali sayur, 3 kali buah, 1 kali jus
buah, 1 gelas susu skim. Konseling gizi dilakukan selama 30 menit dengan materi jenis diet cukup
energi dan rendah lemak jenuh. Rekomendasi aktifitas fisik di rumah yaitu senam aerobik/kardio 15
menit pagi dan 15 menit sore. Kolaborasi dilakukan dengan dokter (DPJP) dan perawat (PPJP) tentang
asupan makanan, pemeriksaan fisik klinis secara rutin dan keluhan makan pasien.

Hasil pemeriksaan fisik klinis pasien pada hari ke 2 sampai ke 4 yaitu keluhan nyeri perut mulai
berkurang dan mata masih terlihat kekuningan. Pemeriksaan bilirubin pada hari ke 5 menunjukkan
4,82 mg%, SGOT 57 U/I dan SGPT 82 U/I. Selama di rawat konsistensi makanan pasien tetap padat,
nafsu makan membaik, asupan makan pasien selama dirawat hari ke 2 sebesar 61%, hari ke 3 sebesar
67% dan hari ke 4 sebesar 74%. Berat badan pasien tetap 52 kg dan LILA 24 cm.
 LEMBAR ASUHAN GIZI
RS SEHAT SENTOSA NO. RM :
Nama :
ASUHAN GIZI Umur :
TERSTANDAR Jenis Kelamin :
INSTALASI GIZI Ruang / Kls :

1. ASSESMENT GIZI LANJUT

KATEGORI DATA STANDAR INTERPRETASI

PEMBANDING

RIWAYAT MAKAN

SIMPULAN
RIWAYAT
ANTROPOMETRI

SIMPULAN
RIWAYAT FISIK
KLINIS

SIMPULAN
RIWATAR BIOKIMIA

SIMPULAN
RIWAYAT KLIEN

SIMPULAN

2. DIAGNOSIS GIZI
MASALAH SEBAB GEJALA

INTAKE

KLINIS

LINGKUNGAN/PERILAKU
3. INTERVENSI GIZI

RENCANA/IMPLEMENTASI REKOMENDASI

JENIS DIET

BENTUK MAKANAN

KEBUTUHAN ENERGI DAN

ZAT GIZI

RUTE

FORMULA/SUPLEMEN

STANDAR PORSI

KONSELING

AKTIFITAS FISIK

4. MONITORING DAN EVALUASI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

URAIAN TANGGAL

JENIS DIET

NAFSU MAKAN

ASUPAN MAKAN (%)

BB (KG)

LILA (CM)

TEBAL LEMAK (MM)

STATUS GIZI

FISIK/KLINIS

LABORATORIUM

NUTRISIONIS / DIETISIEN

................................
 IMPLEMENTASI MONITORING DAN EVALUASI GIZI

HARI/TANGGAL CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN PROFESIONAL PEMBERI VERIFIKASI

DAN JAM TERINTEGRASI (FORMAT SOAP/ADIME) PELAYANAN DPJP UTAMA
17/2/208 Subjektif Perawat Dokter
Jam 04.00 WIB Objektif Spesialis
Asesmen Siti Kewes, S.KeP, Ns Dr. Anton,
Planning Sp.S (K)

17/2/208 Subjektif Dokter DPJP Dokter

Jam 08.00 WIB Objektif Spesialis
Asesmen dr. Andi, SpJ dr. Anton,
Planning Sp.S (K)

17/2/208 Asesmen Gizi Dietisien Dokter

Jam 08.00 WIB Diagnosis Gizi Spesialis
Intervensi Gizi Bagus Kekar, SSIT, RD dr. Anton,
Monev Gizi Sp.S (K)

....... .........

....... ........