No.

RM

Nama
Pasien
Tanggal lahir

Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

PENGKAJIAN AWAL GIZI

Tanggal pengkajian : Pukul :
Antropometri
Antropometri Dewasa Antropometri Anak
BB Aktual : kg TB : cm BB Aktual : kg PB : kg
BB sebelum : kg IMT : kg/m 2
BB Ideal : kg LLA : kg
BB Ideal : kg LLA : cm %BB Ideal : % BB/PB : sd
%LLA : %
Status Gizi : Buruk Kurang Normal Lebih Obesitas

Biokimia Fisik – Klinis

Normal Normal
Bermasalah Bermasalah

Riwayat Gizi
Dahulu Sekarang
Alergi Makanan : Tidak ada, sebutkan 1. Nafsu makan :

Pola Makan : Teratur / tidak Baik

ASI : Diberikan / tidak Kurang baik, penyebab

Susunan Menu : Seimbang / tidak 2. Diet :

Parenteral

Enteral NGT Lain-lain

Oral

Riwayat Personal Ahli Gizi

Riwayat penyakit dahulu Hipertensi DM Jantung Stroke Lain

Riwayat penyakit sekarang

(……………………………..)