RM/01/RI

No. RM :
KLINIK RAWAT INAP :
Nama Pasien
RAMDANI HUSADA Tanggal Lahir :
“MELAYANI DENGAN HATI BERSIH”
Jl. Raya Jatikerto No. 78 Kec. Kromengan Kab. Malang Alamat :
Telp. 0341-391800/08155500777
Email. kriramdanihusada@gmail.com
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

RINGKASAN KELUAR MASUK PASIEN

1. Identitas Pasien
No. RM : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….

2. Identitas Penanggungjawab atau keluarga

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Telp : ……………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri/Orangtua/Suami/Istri/Anak/Lainnya
(coret salah satu)

3. Status Pembayaran

 Umum  Jaminan Kesehatan/BPJS/KIS  Asuransi  Lainnya….

4. Cara Datang
 Sendiri  Diantar  Rujukan

Diagnosa Masuk : ………………………………………………. ICD X ………….

Diagnosa Akhir : ………………………………………………. ICD X ………….
Kondisi Keluar : ……………………………………………….
Catatan Alergi: Kromengan, …………………………………..
DPJP

……………………………
 RM/01/RI

No. RM :
KLINIK RAWAT INAP :
Nama Pasien
RAMDANI HUSADA Tanggal Lahir :
“MELAYANI DENGAN HATI BERSIH”
Jl. Raya Jatikerto No. 78 Kec. Kromengan Kab. Malang Alamat :
Telp. 0341-391800/08155500777
Email. kriramdanihusada@gmail.com
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada

FORMULIR DPJP

Nama No RM

Tanggal Lahir Status

Diagnosa Medis Lain-lain

DPJP Tanda tangan DPJP

Tim DPJP

Rawat Bersama Tanggal

Dokter

Dokter

Dokter

Dokter

Dokter

Dokter
 RM/01/RI

No. RM :
KLINIK RAWAT INAP :
Nama Pasien
RAMDANI HUSADA Tanggal Lahir :
“MELAYANI DENGAN HATI BERSIH”
Jl. Raya Jatikerto No. 78 Kec. Kromengan Kab. Malang Alamat :
Telp. 0341-391800/08155500777
Email. kriramdanihusada@gmail.com
Harap diisi atau tempelkan stiker bila ada