Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Identitas Responden
Nama : Risa Angelina Hari : Sabtu
Umur : 20 Tahun Tanggal : 15-10-2022 _16-10-2022
Jenis Kelamin : Perempuan
BB : 56 kg
TB : 159 cm
Ukuran
Waktu Menu Nama Bahan URT Berat (gram)
Makan (Jam) Makanan Makanan
Pagi Nasi Putih Beras 2 sdn 200
(08.00) Telur Dadar Telur 1 btr 61
Tumis Tauge Tauge 1 mgk 100
Minyak 4 sdm 40 ml
Goreng
Air putih 1 gls 200 ml
Selingan Pagi Donat Goreng Tepung Terigu 3 ptg 300
(10.00) Mentega
Coklat bubuk
Telur
Siang Nasi Putih Beras 3 sdn 300
(13.00) Ayam Bakar Paha ayam 1 ptg sdg 85
Daun Ubi Daun Ubi 1 mgk 100
Rebus

Malam Mie Goreng Mie 1 bks 250


(19.00) Telur
Sayur Sawi
Pagi Nasi Putih Beras 3 sdn 300
(08.00) Sop Daging Daging Babi 5 ptg 250
Babi
Kentang 2 bh 210

Anda mungkin juga menyukai