PRAKTIKUM PENILAIAN ASUPAN MAKANAN

MODUL GIZI MEDIK

Penjelasan, Informed Consent dan kuesioner

Penjelasan
Tim praktikum Ilmu Gizi Modul Gizi Medik dari Fakultas Kedokteran Universitas Pertahanan sedang
melakukan praktek analisa asupan makanan. Oleh karena itu, para mahasiswa yang terlibat dalam kegiatan ini
mewawancarai salah satu rekan / anggota keluarga mengenai asupan makanan selama 24 jam di mulai dari
pagi hari sebelumnya hingga malam hari menjelang tidur. Data dari asupan makanan akan dijadikan laporan
masing-masing individu sebagai penugasan pribadi praktikum Ilmu Gizi dan akan dikompilasi oleh
penanggungjawab praktikum untuk digunakan dalam pembelajaran. Bila bersedia, Saudara/i akan diberikan
formulir informed consent untuk diisi dan dikumpulkan kembali sebagai bukti kesediaan mengikuti kegiatan ini
secara sukarela. Semua data yang didapatkan dari Saudara/i bersifat rahasia, hanya digunakan untuk
kepentingan pembelajaran dengan tanpa menyebutkan identitas asli pada kompilasinya.

FORMULIR PERSERTUJUAN
(informed consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Lyanda Aura Jasmine
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Yulius Usman Perumahan Green Golf Residence Blok. A No. 07 Kel. Pematang Sulur Kec.
Telanaipura, Kota Jambi
Telepon : 089534274428

Setelah mendapat keterangan dan mengerti manfaat dari kegiatan yang dilakukan ini, saya secara sukarela
menyetujui untuk ikut serta dalam kegiatan tersebut. Apabila suatu saat merasa dirugikan, saya berhak
membatalkan persetujuan ini.

Dengan menanda tangani formulir ini, saya setuju untuk berpartisipasi dalam kegiatan ini sebagai responden.

Bogor, 4 Desember 2020

Responden

(Lyanda Aura Jasmine)

1
 (24 Hour Recall Questionnaire)
KUESIONER DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI SAUDARA/I
DALAM SATU HARI KEMARIN

Nama : Lyanda Aura Jasmine

Umur (tanggal lahir) : 19 tahun (04/06/2002)

Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan (coret yang tidak perlu

Berat Badan : 65 kg; Tinggi Badan: 164,5 cm

24-recall saat : Weekend/Weekday (coret yang tidak perlu)

Pada saat probing pengumpul data dapat menanyakan nama hidangan makanan/minuman yang dikonsumsi responden
dalam sehari kemarin. Review kembali sehingga tidak ada nama hidangan makanan/minuman yang terlewat
Waktu Nama Hidangan Waktu Nama Hidangan
05.30 Nasi Goreng dan air putih
12.50 Nasi, Ayam Goreng, dan Air Putih
16.00 Biskuit Keju dan Air Putih
19.20 Soto Betawi
21.30 Air Putih dan Jas Apel

INDIVIDU RECALL 1 X 24 JAM (weekend/weekday)

URT/Porsi URT dan Berat Rincian

Hidangan/Makanan Bahan
Waktu Nama Hidangan/ Rincian Bahan Merk Rincian
/Minuman yg Makanan/Minuman yg
No. Makan Makanan dikonsumsi Makanan bahan dikonsumsi
& jam /Minuman /Minuman makanan
URT Gram URT Gram
1 05.30 Nasi Goreng 1 Piring 100 Nasi 2 sendok 100
Kecil ricecooker
Ayam dada tanpa kulit 1 potong 40
sedang
Telur Ayam 1 butir 55

Minyak kedelai yang 5 sdt 25

digunakan untuk
memasak = minyak
yang terserap
Air Putih 2 Gelas 250

2 12.50 Nasi 2 sendok 100

ricecooker
Ayam Goreng Ayam dada atas 1 potong 55
dengan kulit sedang
Minyak kedelai yang 1 sdt 5
terserap
Air Putih 2 gelas 2 gelas 250

3 16.00 Biskuit Keju 1 bungkus Tropicana Slim 1 bungkus 20

(2 keping) (2 bungkus)
Air Putih 2 gelas 500

4 19.20 Soto Betawi 1 porsi 200 1 mangkok 200

kecil
5 21.30 Air Putih 2 gelas 2 gelas 500

Jus Apel 1 kotak Buavita 1 kotak 250 ml=250

gram

2
Pertanyaan tambahan:
Pertanyaan Jawaban
1 Apakah asupan makan yang dilaporkan ini berbeda dari (Ya/Tidak)
yang biasa dikonsumsi?
Jika iya, apa hal yang berbeda? Selain sarapan dan makan siang, semuanya berbeda

2 Apakah Anda mengonsumsi suplemen vitamin atau (Ya/Tidak)

mineral?
Jika iya, berapa kali frekuensinya? (7) hari per minggu
(1) kali per hari = 1 kapsul

Jika iya, sebutkan suplemen vitamin atau mineral yang Multivitamin:

dikonsumsi (sebutkan merk jika memungkinakan)! Iron:
Ascorbic Acid:
Lainnya (sebutkan): Horvita G

Link YouTube: Rekaman wawancara 24hr recall

 FORMULIR ANALISIS ASUPAN MAKRONUTRIEN

Nama : Lyanda Aura Jasmine

Umur (tanggal lahir) : 19 tahun (04/06/2002)

Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan (coret yang tidak perlu

Berat Badan : 65 kg; Tinggi Badan: 164,5 cm

24-recall saat : Weekend/Weekday (coret yang tidak perlu)

URT dan Berat

Rincian Bahan
Wa Nama Rincian Bahan Merk
Makanan/Minu Karbohid Prote
No ktu Hidan Makanan Rincian Energi Lemak
man yg rat in
. Mak gan/ /Minuman bahan dikonsumsi
an Makan makana
& an n
jam /Minu
URT Gram Kkal Gram Gra Gram
man
m

1 05.30 Nasi Goreng Nasi 2 sendok 100 175 40 4 0

ricecooker

Ayam dada tanpa kulit 1 potong 40 50 0 7 2

sedang

Telur Ayam 1 butir 55 75 0 7 5

Minyak kedelai yang 5 sdt 25 250 0 0 25

digunakan untuk
memasak = minyak yang
terserap
Air Putih 2 gelas 250 0 0 0 0

2 12.50 Nasi 2 sendok 100 175 40 4 0

ricecooker

Ayam Goreng Ayam dada atas dengan 1 potong 55 150 0 7 14

kulit sedang

Minyak kedelai yang 1 sdt 5 50 0 0 5

terserap

Air Putih 2 gelas 250 0 0 0 0

3 16.00 Biskuit Keju Tropicana 1 bungkus 20 100 13 5 1

Slim (2 keping)

Air Putih 2 gelas 500 0 0 0 0

4 19.20 Soto Betawi 1 200 270 23 5 18

mangkok
kecil
5 21.30 Air Putih 2 gelas 500 0 0 0 0

Jus Apel Buavita 1 kotak 250 120 30 0 0

ml=gram

1.415 146 39 70
TOTAL ANALISIS ASUPAN MAKRONUTRIEN
 ANGKA KECUKUPAN GIZI

Tabel AKG yang normal untuk wanita usia 46 tahun adalah sebagai berikut:

Energi : 2250 kkal

Protein : 60 gram
Lemak : 65 gram
Karbohidrat : 360 gram
Air : 2350 ml

Analisis:
Responden/narasumber atas nama Lyanda Aura Jasmine, yang merupakan wanita berusia 19 tahun, apabila
dibandingkan dengan AKG normal cukup kurang pada bagian energi (kurang 835 kkal), karbohidrat (kurang
214 gram), sedikit kurang pada protein (kurang 21 gram), dan cukup kurang pada air (kurang 650 ml), namun
sedikit berlebih untuk lemak (lebih 5 gram). Seharusnya, makanan yang mengandung karbohidrat seperti nasi,
jagung, dan lain-lain ditingkatkan, begitupula dengan makanan sumber protein seperti daging, ikan, telur, dan
lain-lain. Selain itu, air yang harus ditambah sekitar 4 gelas. Untuk lemak seharusnya mengurangi konsumsi
makanan berlemak seperti cemilan dan makanan berminyak. Dengan meningkatkan asupan protein, karbohidrat,
dan air serta mengurangi asupan lemak maka dapat tercapai gizi seimbang dan energi yang dibutuhkan pun
tercukupi.

Referensi:
Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang angka
kecukupan gizi yang dianjurkan untuk masyarakat Indonesia. Jakarta: Menteri Kesehatan Republik Indonesia.
2019. Report No.: 28