FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM

Nama pewawancara : Evi Viosnita Simorangkir Tanggal wawancara : 02 Des 2023

Nama responden : Hayzah Rahayu Nasution
Umur : 34 Tahun
Tinggi badan (cm) : 154,6 cm
Berat badan (kg) : 75,40 kg Hari ke: 1

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
08.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8
sedang
Ikan kakap Ikan kakap 1 potong 40 33,6 7,3
goreng bagian
badan
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan

09.30 Bakwan sayuran Bakwan 1 buah 50 270,0 2,7

13.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8

sedang
Daging sapi Daging sapi 1 sendok 25 112,3 5,9
rebus sayur
Tempe goreng Tempe 1 buah 50 99,5 9,5
tepung

20.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8

sedang
Daging sapi Daging sapi 1 sendok 25 112,3 5,9
rebus sayur
Tempe goreng Tempe 1 buah 50 99,5 9,5
tepung
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
Jumlah 1.593,4 52,5
Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:
Jawab: Tidak, karena sering mual.
Nama pewawancara : Evi Viosnita Simorangkir Tanggal wawancara : 02 Des 2023
Nama responden : Hayzah Rahayu Nasution
Umur : 34 Tahun
Tinggi badan (cm) : 154,6 cm
Berat badan (kg) : 75,40 kg Hari ke: 2

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
08.00 Bubur kacang Kacang hijau 1 100 17,0 1,2
hijau mangkok
kecil

12.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8

sedang
Udang goreng Udang merah 6 ekor 60 47,5 10,0
sedang
berat
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
Tumis Sawi Sayur sawi 5 sdm 75 21,0 1,3

20.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8

sedang
Udang goreng Udang merah 6 ekor 60 47,5 10,0
sedang
berat
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
Sayur bayam Sayur bayam 2 sendok 30 2,4 0,3
bening sayur

Jumlah 741,6 32,4

Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:
Jawab: Tidak, karena sedikit mual.
Nama pewawancara : Evi Viosnita Simorangkir Tanggal wawancara : 02 Des 2023
Nama responden : Hayzah Rahayu Nasution
Umur : 34 Tahun
Tinggi badan (cm) : 154,6 cm
Berat badan (kg) : 75,40 kg Hari ke: 3

Waktu Nama Bahan Zat gizi

makan makanan Jenis Banyaknya Energi Protein
URT Gram (kalori) (gram)
08.00 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8
sedang
Telur ceplok Telur ayam 1 butir 60 114,6 7,2
Tahu goreng Tahu 1 potong 40 30,4 3,2
sedang
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
12.30 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8
sedang
Ikan tongkol Ikan tongkol 1 potong 60 66,6 14,4
sambal bagian
badan
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
Tumis kangkung Sayur kangkung 4 sdm 40 4,4 0,6

19.30 Nasi Beras giling 1 porsi 200 260,0 4,8

sedang
Ikan tongkol Ikan tongkol 1 potong 60 66,6 14,4
sambal bagian
badan
Minyak Kelapa 1 sendok 5 43,1 0
Sawit makan
Sayur bayam Sayur bayam, 3 sdm 45 8,5 0,4
wortel wrotel

Jumlah 1.200,4 54,6

Apakah makanan dihabiskan makanan yang anda konsumsi:
Jawab: Ya, dihabiskan.