FORM SQ-FFQ

Nama Responden : Alamat :

Umur : Nomor hp:
Tanggal wawancara : Nama pewawancara:
Jenis Kelamin :
BB : Periode Waktu: ………………
TB :

Tabel Semi Kuantitatif FFQ

Bahan Standart porsi Jml porsi/ Frekuensi Frekuen axb Zat
makanan hidangan makan si dalam gizi
URT Gr (a) H M B T T sehari
P (b)
Karbohidrat
Nasi ¾ gelas 100
Bubur nasi 1 piring 100
Mie instan ........... 1 bh 50
Bihun 3 iris sdg 50
Roti 3 iris sdg 70
Biscuit 4 ptg sdg 40
Singkong 1½ptg sdg 120
Ubi jalar 1 ptg sdg 135
.........
........
Protein hewani
Daging sapi 1 iris sdg 35
Ayam 1 iris sdg 40
Hati sapi 1 iris sdg 35
Hati ayam 1 iris sdg 30
Ikan 1 iris sdg 40
Udang 5 ptg sdg 35
Ikan pindang 1 ekor 30
sdang
Sosis ½ ptg sdg 50
Telur ayam 1 btr 55
Telur bebek 1 btr 50
Telur puyuh 5 btr 55
Bakso 10btr sdg 170
Susu sapi 1 gls 200
Susu fullcream 6 sdm 30
Susu dancow 4 sdm 20
............
..............

Protein nabati
Kacang hijau 2 sdm 20
Kedelai 2 ½ sdm 25
Kacang merah 2 sdm 20
Kacang tolo 2 sdm 20
Tahu 1 iris bsr 100
Tempe 2 iris sdg 50
..........
............
Standart porsi Jml porsi/ Frekuensi Frekuensi axb Zinc
Bahan hidangan makan dalam
makanan (a) sehari (b)
T
H M B T P
Bayam 1 gls 100
Kangkung 1 gls 100
Brokoli 1 gls 100
Wortel 1 gls 100
Tomat 1 ptg sdg 50
Kc.panjang 1 gls 100
Kecipir 1 gls 100
Buncis 1 gls 100
Selada putih 1 gls 100
Kubis 1 gls 100
Kembang kol 1 gls 100
Tauge 1 gls 100
Terong 1 gls 100
Mentimun 1 gls 100
Labu kuning 1 gls 100
Labu siam 1 gls 100
..................
..................
Buah-buahan
Jeruk 2 ptg sdg 110
Mangga ¾ ptgsdg 90
Pisang hijau 1 ptg sdg 50
Apel 1 ptg sdg 75
Nanas ¼ ptgsdg 95
Melon 1 iris bsr 190
Semangka 2 iris bsr 180
Belimbing 1 ptg bsr 140
Nangka 3 ptg sdg 45
Pepaya 1 ptg sdg 100
Alpukat ½ ptg bsr 60
.............
.............
Lemak
Minyak goreng 1 sdt 5
Santan 1/3 gls 40
Margarine/ 1 sdm 15
mentega
Lain – lain
(snack ringan)
Gula 1 sdm 10
Mie kremez
Mogi-mogi
Chetoz
.......
.........
.......

TOTAL ……………….
AK Individu …………………
Tingkat Konsumsi …………………..
Kesimpulan : Resiko / Tidak resiko kekurangan Zat Gizi*)
Alasan : ………………………………………….

*) Jenis Zat Gizi tergantung tujuan survey