TUGAS
Untuk memenuhi tugas mata kuliah
Survey Konsumsi
yang dibina oleh Ibu Sutomo Rum Teguh Kaswari, SKM., M.Kes
KELOMPOK 9
DINDA ARIFA HAFSANI (P17110203088)
NABILLA FAUZIA KHOIRIYAH (P17110203089)
VICTA RAHMA MAYLINA (P17110203091)
NUR FITRI ANDINI (P17110203092)
Kode : 091
Nama Responden : Victa Rahma Maylina
Umur Responden : 20 tahun
BB (kg) / TB (cm) : 47 kg / 151 cm
Alamat : Ds. Wonocatur Dsn. Kale RT/RW 01/03 Kec. Ngasem
Kab. Kediri
Hari / Tanggal Pengambilan Data : Jumat, 1 April 2022
Jam Pertama Kali Datang : 08.00
Pewawancara : Nur Fitri Andini
Asal Porsi
Waktu Makan Hidangan
Nama Hidangan Kode 1 (RT) Tempat Makan Bahan Makanan Keterangan
(jam berapa)
Kode 2 (Beli) URT gram
Kode 3 (Diberi)
Sehat
Sakit
Ya
Tidak
Menurun
Meningkat
Stabil
Ya
Tidak
Jenis Suplemen
Vitamin
Mineral
Lain-Lain
Nama Produk
Form 2 Rekapitulasi Hasil Recall 24 Jam
Asal Penggunaan
Hidangan
Minyak
Jenis Hidangan Garam Gula
Kode 1 Goreng
Kode (RT)
Kode 1 (meal) Tempat
Responde Nama Hidangan Bahan Makanan
Kode 2 Makan
n Kode 2
(Beli) mg
(selingan/Snack) gram gram gram
Na
Kode 3
(Diberi)
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
Mangkuk
1 Tumis Kangkung 1 Kangkung 5 3 3
sayur
1 Tempe Goreng 1 Piring lauk Tempe kedelai murni 5 3
2 Pisang goreng 2 Piring Pisang kepok 10
2 Jus alpukat 2 Gelas Alpukat 5
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
Mangkuk
1 1 5 3
Sayur bayam sayur Bayam segar
1 Ayam goreng 1 Piring lauk Daging ayam segar 5 5 3
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
1 Sosis asam manis 2 Piring lauk Sosis 5 3
2 Buah pepaya 2 Piring buah Pepaya
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
1 Telur balado 1 Mangkuk Telur ayam segar 5 5
2 Buah jeruk manis 2 Piring buah Jeruk manis
Form 2 Rekapitulasi Hasil Recall 24 Jam (lanjutan)
Kondisi Saat Wawancara Konsumsi Suplemen
Kode Nafsu Makan Jenis
Responden Sehat Sakit Tida
Meningka Stabil ya Vit Nama produk
Menurun k Minr Lain”
t
FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE
kali/minggu atau
4-6 kali/minggu
1 – 2 x/minggu
3 kali/minggu
Kurang dari 3
Kurang dari 1
Tidak pernah
PENGOLAHAN YANG
kali/minggu
dikonsumsi
BAHAN MAKANAN PALING SERING
DILAKUKAN
Makanan Pokok
Nasi Dikukus
Mie Diseduh
Roti Dipanggang
Lauk-Pauk
Ikan Digoreng
Telur Digoreng
Daging Ayam Digoreng
Daging Sapi Digoreng
Hati Ayam Digoreng
Tahu Digoreng
Tempe Digoreng
Kacang merah
Kacang tolo
Kacang hijau
Sayur-sayuran
Daun singkong
Bayam Direbus
Kangkung Ditumis
Wortel Direbus
Kol Direbus
Brokoli Direbus
Kacang Panjang Ditumis
Buah-buahan
Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Alpukat
Serba-serbi
Kopi
Susu
Teh
Gula
Madu
Keju
KOD
KRITERIA URAIAN FREKUENSI SKOR
E
A Sering sekali dikonsumsi Setiap kali makan 50
1 kali sehari atau
B Sering dikonsumsi 25
4-6 kali/minggu
C Biasa dikonsumsi 3 kali/minggu 15
Kurang dari 3 kali/minggu atau
D Kadang-kadang dikonsumsi 10
1 – 2 x/minggu
E Jarang dikonsumsi Kurang dari 1 kali/minggu 1
F Tidak pernah dikonsumsi Tidak pernah dikonsumsi 0
Formulir Penilaian Wawancara
Dilaksanakan Keterangan
No. Kegiatan
Ya Tidak
1. Memberikan salam, menyapa dan tersenyum
2. Memperkenalkan diri
Meminta kesediaan menjadi Responden (inform
3.
concent)
4. Menyampaikan tujuan
5. Memulai Pelaksanaan Wawancara
1) Sikap dan gaya bertanya yang baik
2) Memulai pertanyaan dengan mudah
3) Melakukan paraphrase
4) Melakukan probing
5) Penggunaan buku foto makanan
6) Penggunaan URT
7) Mengonversikan URT ke berat (gram)
8) Mengisi dan mencatat dengn dengan
lengkap
9) Mencatat hasil wawancara ditulis dengan
rapi, terbaca, jelas (tanggal, waktu, nama
dan tanda tangan)
6. Mengakhiri Wawancara
1) Mengecek kelengkapan jawaban
2) penghargaan/apresiasi dan memohon
kesediaan diwawancarai kembali.
3) Memohon maaf bila telah menyita waktu
Responden dan bila ada kesalahan selama
wawancara.
4) Mengucapkan terima kasih dan berpamitan
Form 1 Recall 24 Jam
Kode : 088
Nama Responden : Dinda Arifa Hafsani
Umur Responden : 20 tahun
BB (kg) / TB (cm) : 47 kg / 142 cm
Alamat : Ds. Randualas Rt 30/10 Kec Kare Kab Madiun
Hari / Tanggal Pengambilan Data : Sabtu, 2 April 2022
Jam Pertama Kali Datang : 08.00
Pewawancara : Nabila Fauzi
Asal Porsi
Waktu Makan Hidangan
Nama Hidangan Kode 1 (RT) Tempat Makan Bahan Makanan Keterangan
(jam berapa)
Kode 2 (Beli) URT gram
Kode 3 (Diberi)
Sakit
Meningkat
Stabil
Tidak
Jenis Suplemen
Vitamin
Mineral
Lain-Lain
Nama Produk
Form 2 Rekapitulasi Hasil Recall 24 Jam
Asal Penggunaan
Hidangan
Minyak
Jenis Hidangan Garam Gula
Kode 1 Goreng
Kode (RT)
Kode 1 (meal) Tempat
Responde Nama Hidangan Bahan Makanan
Kode 2 Makan
n Kode 2
(Beli) mg
(selingan/Snack) gram gram gram
Na
Kode 3
(Diberi)
088 1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
Ikan bandeng bumbu
1 1 Piring Ikan bandeng 5 3 5
kuning
Tumis kecambah dan
1 1 Mangkuk Kecambah dan tahu 2,5 3 3
tahu
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
1 Telur dadar 1 Piring Telur ayam ras 5 3
1 Sayur lodeh 1 Mangkuk Terong 3 3
2 Pisang ambon 2 Piring Pisang ambon
1 Mie ayam 2 Mangkuk Mie dan ayam 3 3
Form 2 Rekapitulasi Hasil Recall 24 Jam (lanjutan)
Kondisi Saat Wawancara Konsumsi Suplemen
Kode Nafsu Makan Jenis
Responden Sehat Sakit Tida
Meningka Stabil ya Vit Nama produk
Menurun k Minr Lain”
t
088
FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE
4-6 kali/minggu
C
3 kali/minggu
(15)
Kurang dari 3
D
kali/minggu atau
(10)
1 – 2 x/minggu
FREKUENSI
Kurang dari 1
E
(1)
kali/minggu
Tidak pernah
F
(0)
dikonsumsi
DILAKUKAN
PALING SERING
PENGOLAHAN YANG
Makanan Pokok
Nasi Dikukus
Mie Direbus
Roti Dikukus
Lauk-Pauk
Ikan Digoreng
Telur Digoreng
Daging Ayam Digoreng
Daging Sapi Digoreng
Hati Ayam Digoreng
Tahu Digoreng
Tempe Digoreng
Kacang merah
Kacang tolo
Kacang hijau
Sayur-sayuran
Daun singkong
Bayam Direbus
Kangkung Ditumis
Wortel Direbus
Kol Direbus
Brokoli Direbus
Kacang Panjang Ditumis
Buah-buahan
Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Alpukat
Nanas
Serba-serbi
Kopi
Susu
Teh
Gula
Madu
Keju
KOD
KRITERIA URAIAN FREKUENSI SKOR
E
A Sering sekali dikonsumsi Setiap kali makan 50
1 kali sehari atau
B Sering dikonsumsi 25
4-6 kali/minggu
C Biasa dikonsumsi 3 kali/minggu 15
Kurang dari 3 kali/minggu atau
D Kadang-kadang dikonsumsi 10
1 – 2 x/minggu
E Jarang dikonsumsi Kurang dari 1 kali/minggu 1
F Tidak pernah dikonsumsi Tidak pernah dikonsumsi 0
Ikan
bandeng Ikan 1/3 ekor
1p 40 41,9 7,4 1,1 0
bumbu bandeng sdg
kuning
Minyak
kelapa 1 sdt 5 43,1 0 5 0
sawit
Tumis
kecambah 1P Kecambah 1 gls 100 60,9 6,6 3,4 4,8
dan tahu
Minyak
kelapa ½ sdt 2,5 21,6 0 2,5 0
sawit
Telur ayam
Telur dadar 1p 1 btr 55 85,3 6,9 5,8 0,6
ras
Sayur lodeh
1p Terong 1 gls 100 28 0,8 0,2 6,6
terong
Pisang
1P pisang 1 bh 50 46 0,5 0,3 11,7
ambon
17.00 Mie ayam 1P Mie kering 1 gls 50 162,5 4,8 3,2 28,3
Daging
½ ptg 20 57 5,4 3,8 0
ayam
Kode : 092
Nama Responden : Nur Fitri Andini
Umur Responden : 19 tahun
BB (kg) / TB (cm) : 50 kg / 158 cm
Alamat : Jln. Mukibat 3 RT 03/RW 01, Kab. Pasuruan
Hari / Tanggal Pengambilan Data : Jumat, 1 April 2022
Jam Pertama Kali Datang : 09.00
Pewawancara : Victa Rahma Maylina
Asal Porsi
Waktu Makan Hidangan
Nama Hidangan Kode 1 (RT) Tempat Makan Bahan Makanan Keterangan
(jam berapa)
Kode 2 (Beli) URT gram
Kode 3 (Diberi)
2 Mentega 1 sdm 15 g
2 Meses 1 sdm 15 g
Sehat
Sakit
Ya
Tidak
Menurun
Meningkat
Stabil
Ya
Tidak
Jenis Suplemen
Vitamin
Mineral
Lain-Lain
Nama Produk
Mangkuk
1 Bening Bayam 1 Bayam Segar 5 3 3
sayur
1 1 Jagung Manis
1 Ayam Goreng 1 Piring lauk Ayam Segar 5
2 Roti Bakar 2 Piring Roti Tawar
2 2 Mentega 5
2 2 Meses 5
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
Mangkuk
1 1 2,5 3 3
Tumis Sawi sayur Sawi Hijau
Tempe Kedelai
1 1 Piring lauk 5 3
Tempe Goreng Murni
1 Nasi putih 1 Piring Beras giling
Mangkuk
1 1 5 3
Sayur Asem Sayur Kangkung Segar
1 1 Kacang Panjang
1 1 Labu Siam
1 1 Tauge
1 Pepes Ikan Tongkol 1 Piring Ikan Tongkol Segar 3 3
2 Jus Melon 2 Gelas Melon Segar
1 Nasi Putih 1 Piring Beras Giling
Mangkuk
1 1 2,5 3 3
Tumis Buncis Wortel Sayur Buncis
1 1 Wortel
1 Telur Dadar 1 Piring Telur Ayam 2,5 3
Form 2 Rekapitulasi Hasil Recall 24 Jam (lanjutan)
Kondisi Saat Wawancara Konsumsi Suplemen
Kode Nafsu Makan Jenis
Responden Sehat Sakit Tida
Meningka Stabil ya Vit Nama produk
Menurun k Minr Lain”
t
092
FOOD FREQUENCY QUESTIONNARE
4-6 kali/minggu
C
3 kali/minggu
(15)
Kurang dari 3
D
kali/minggu atau
(10)
1 – 2 x/minggu
FREKUENSI
Kurang dari 1
E
(1)
kali/minggu
Tidak pernah
F
(0)
dikonsumsi
DILAKUKAN
PALING SERING
PENGOLAHAN YANG
Makanan Pokok
Nasi Dikukus
Mie Diseduh,
digoreng
Roti Dipanggang
Lauk-Pauk
Ikan Digoreng,
dipepes
Telur Digoreng
Daging Ayam Digoreng
Daging Sapi
Hati Ayam
Tahu Digoreng
Tempe Digoreng
Kacang merah
Kacang tolo
Kacang hijau Disantan
Sayur-sayuran
Daun singkong Direbus
Bayam Direbus
Kangkung Ditumis,
direbus
Wortel Direbus,
ditumis
Kol Direbus
Brokoli Direbus
Kacang Panjang Ditumis,
direbus
Buah-buahan
Pisang
Jeruk
Semangka
Pepaya
Alpukat
Serba-serbi
Kopi
Susu
Teh
Gula
Madu
Keju
KOD
KRITERIA URAIAN FREKUENSI SKOR
E
A Sering sekali dikonsumsi Setiap kali makan 50
1 kali sehari atau
B Sering dikonsumsi 25
4-6 kali/minggu
C Biasa dikonsumsi 3 kali/minggu 15
Kurang dari 3 kali/minggu atau
D Kadang-kadang dikonsumsi 10
1 – 2 x/minggu
E Jarang dikonsumsi Kurang dari 1 kali/minggu 1
F Tidak pernah dikonsumsi Tidak pernah dikonsumsi 0