Formulir Household

Formulir Food Account Method

I. Daftar susunan anggota rumah tangga

Kode Rumah tangga

Nama kepala keluarga : Syafrudin

Alamat : Kalimantan Timur
Enumerator : Nur Febrianti

Nama Kode Hubunga Umur Jenis BB TB Pendidikan pekerjaan ket

anggota atau n dengan (Th/Bl) kelami (kg) (cm)
rumah inisial kk n
tangga
Syafrudi S Ayah 44 thn L 57 180 SMA Petani
n sawit
Raodah R Ibu 42 thn P 52 155 SMA IRT
Desi DPA Anak 14 thn P 55 150 SMP pelajar
putri ayu

II. DAFTAR MAKANAN DAN BAHAN MAKANAN DALAM RUMAH TANGGA

Kode Rumah Tangga

Nama kepala keluarga : Syafrudin

Alamat : Kalimantan Timur
Enumerator : Nur Febrianti
Hari ke- : 1

Makanan Bahan URT Gram Merk Harga Asal*

makanan
Nasi Beras 1 1.000 gr 15. 000 Dibeli
centong
rice
cooker
Ayam
kecap
mentega
Ayam 4 ptg 200 gr 40.000 Dibeli
Saus tiram 3 sdm 30 ml Saori 6.000 Dibeli
Kecap 2 sdm 20 ml Bango 2.000 Dibeli
manis
Mentega 5 sdm 25 gr Blue 5.000 Dibeli
band
Tepung 1 sdm 15 gr 5.000 Dibeli
maizena
Buah
Alpukat 1 bh 100 gr 20.000 Dibeli
besar
Sayur
bening
Daun kelor 1 ikat 100 gr 5.000 Kebun
kecil
Kecambah 1 bks 100 gr 5.000 Dibeli
Kol 1 buah 100 gr 15.000 Dibeli
Ikan
 bandeng
goreng
Ikan 6 ptg 300 gr 45.000 Dibeli
bandeng
Minyak 1 sdm 10 gr Bimoli 5.000 Dibeli
Tempe
goreng
Tempe 4 ptg 100 gr 5.000 Dibeli
Minyak 1 sdm 10 gr Bimoli 5.000 Dibeli
Pisang
goreng
Pisang 6 buah 300 gr 20.000 Dibeli
Tepung 8 sdm 50 gr 15.000 Dibeli
Minyak 1 sdm 10 gr Bimoli 5.000 Dibeli

Hari ke- : 2

Makanan Bahan URT Gram Merk Harga Asal*

makanan
Nasi Beras 1 1.000 gr 15.000 Dibeli
centong
rice
cooker
Ayam
bakar
Ayam 6 ptg 300 gr 45.000 Dibeli
Sayur
asam
Kacang 2 ikat 100 gr 4.000 Kebun
panjang
Daun ubi 2 ikat 100 gr 6.000 Kebun
Kecambah 1 bks 100 gr 5.000 Dibeli
Tahu Tahu 4 bj 400 gr 8.000 Dibeli
goreng besar
Minyak 1 sdm 10 ml Bimoli 5.000 Dibeli
Buah Jeruk 2 bh 100 gr 15.000 Dibeli
manis sedang

Hari ke- : 3

Makanan Bahan URT Gram Merk Harga Asal*

makanan
Nasi Beras 1 1.000 gr 15.000 Dibeli
centong
rice
cooker
Nila Dibeli
kuah
kuning
Nila 6 ptg 300 gr 50.000 Dibeli
Minyak 1 sdm 10 ml Bimoli 5.000 Dibeli
Buah Dibeli
Sirsak 1 gls 150 gr 10.000 Dibeli
Roti Dibeli
bakar
selai
coklat
Roti 2 70 gr Sari roti 4.000 Dibeli
lembar
Selai 3 sdm 30 gr 7.000 Dibeli
coklat
Mentega 2 sdm 20 gr Blue 5.000 Dibeli
band

III. FORMULIR REKAPITULASI FOOD ACCOUNT

No Hari Total Asupan Total
Pengeluaran
Energi Protein
Hari Ke-1 Kkal 2.470 Rp. 218.000

Hari Ke-2 Kkal 2.110 Rp. 103.000

Hari Ke-3 Kkal 1.580 Rp. 96.000

RATA-RATA kkal 6.160 Rp. 417.000

Formulir Household
Formulir Food List Method
Nama kepala keluarga : syafrudin
Alamat : Kalimantan timur
Enumerator : Nur febrianti
Hari ke- : 1,2 dan 3
Hari/ Jenis Bahan makanan Jumlah
tanggal bahan makanan
makanan
Asal Berat (g) URT Harga
(Rp)
18/05/2023 Beras Dibeli 1.000 gr 1 ctg 15. 000
Ayam Dibeli 200 gr 4 ptg 40.000
Saus tiram Dibeli 30 ml 3 sdm 6.000
Kecap Dibeli 20 ml 2 sdm 2.000
manis
Mentega Dibeli 25 gr 5 sdm 5.000
Tepung Dibeli 15 gr 1 sdm 5.000
maizena
Alpukat Dibeli 100 gr 1 bh besar 20.000
Daun Kebun 100 gr 1 ikat 5.000
kelor kecil
Kecambah Dibeli 100 gr 1 bks 5.000
Kol Dibeli 100 gr 1 buah 15.000
Ikan Dibeli 300 gr 6 ptg 45.000
Bandeng
Minyak Dibeli 10 ml 1 sdm 5.000
Tempe Dibeli 100 gr 4 ptg 5.000
 Pisang Dibeli 300 gr 6 buah 20.000
Tepung Dibeli 50 gr 8 sdm 15.000
Minyak Dibeli 10 gr 1 sdm 5.000
19/05/2023 Beras Dibeli 1.000 gr 1 ctg 15.000
Ayam Dibeli 300 gr 6 ptg 45.000
Kacang Kebun 100 gr 2 ikat 4.000
panjang
Daun ubi Kebun 100 gr 2 ikat 6.000
Kecambah Dibeli 100 gr 1 bks 5.000
Tahu Dibeli 400 gr 4 bj besar 8.000
Minyak Dibeli 10 ml 1 sdm 5.000
Jeruk Dibeli 100 gr 2 bh 15.000
manis sedang
20/05/2023 Beras Dibeli 1.000 gr 1 ctg 15.000
Nila Dibeli 300 gr 6 ptg 50.000
Minyak Dibeli 10 ml 1 sdm 5.000
Sirsak Dibeli 150 gr 1 gls 10.000