A.

Informasi Umum / Identitas Pasien

1. Inisial Pasien : Ny. D
2. Umur : 45 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku Bangsa : Jawa
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Kondisi Sosial Ekonomi : Ny.D termasuk dalam golongan
ekonomi menengah ke bawah
B. Data Pasien Saat Awal Masuk Rumah Sakit
1. Tanggal masuk : 15 Januari 2011
2. Keadaan saat masuk RS
- Keluhan utama : Benjolan di perut
- Keluhan tambahan: lemah
- Riwayat pasien sekarang : Pasien datang dari poli kebidanan dan
kandungan dengan benjolan di perut sebesar kepala bayi, perut
membesar sejak 4 bulan yang lalu.
- Keadaan umum : sedang
3. Diagosa penyakit : PoAo 45th post histerektomi total e.c adhesiolitis
a.i mioma uteri subserosa, ascites
4. Terapi yang diberikan
a. Terapi diit : NB TKTP
b. Terapi medis : operasi pada tanggal 17 Januari 2011
c. Terapi pengobatan :
- Infus RL 16 tpm
- Ceftriaxon
- Cefadroxil tab 3 x 500 mg
- Asam mefanamat 3 x 500 mg
- OBH syr 3 x 1
- Vit C
- Metronidasol

5. Data riwayat kesehatan dan pengobatan sebelum dirawat

Pasien belumpernah mendapatkan pengobatan sebelumnya.
6. Data riwayat gizi sebelum dirawat dan sebelum studi kasus
- Kebiasaan hidup : Pola makan tidak teratur, tidak mempunyai alergi
dan pantangan terhadap jenis makanan tertentu.
- Dietary FFQ
 Makanan Pokok : 2-3 kali/ hari
 Lauk hewani : 1 kali/ minggu
 Lauk nabati : 2 - 3 kali/hari
 Sayuran : 3 kali / hari
 Buah :-
 Susu :-

1
  Snack :-
 Lain-lain :-
C. Assesmen Gizi
a. Pengkajian Data Riwayat diet dan riwayat Makan
i. Asupan makan zat gizi
Dari hasil recall 24 jam dapat diketahui asupan makanan pasien adalah
E : 673,2 kkal, P : 30,3 gram, Lemak : 15,3 gram, dan karbohidrat: 104
gram
ii. Pengetahuan dan perilaku gizi
Pasien sebelumya belum pernah menjalankan diit khusus
iii. Aktivitas fisik
- Aktifitas : sedang
- Jumlah jam kerja : tidak menentu
- Jumlah jam tidur sehari : 5 - 7 jam/hari
- Jenis olahraga : -
iv. Ketersediaan pangan
Pasien dari keluarga social ekonomi menengah kebawah. Dirawat
diRumah sakit dengan fasilitas jamkesmas. Bekerja sebagai pembantu
rumah tangga di tempat saudaranya. Ketersediaan makanan di rumah
selama sebelum sakit baik. Makan paling sering dengan nasi , lauk
nabati dan sayur dengan lauk hewani kadang kadang. Fasilitas memasak
: makanan disiapkan sendiri
v. Kemampuan pasien untuk menerima makanan
 Nafsu makan : menurun
 Alergi :-
 Masalah gastrointestinal antara lain :
- Nyeri ulu hati :-
- Mual :-
- Muntah :-
- Diare :-
- Konstipasi :-
- Anoreksia :-
- Perubahan pegecapan/penciuman : -
vi. Pemenuhan kebutuhan gizi
Table . Asupan makan pasien

Zat Gizi Jumlah Asupan Kebutuhan % Kebutuhan

Energi 673,2 kkal 2005,52 kkal 33,5 %
Protein 30,3 gram 63,45 gram 47,7 %
Lemak 15,3 gram 55,7 gram 27,46 %
Karbohidrat 104 gram 312,6 gram 33,26 %

2
 Berdasarkan hasil recall maka asupan makan pasien tergolong
kurang, hal ini disebabkan sebelum menjalani operasi nafsu makan pasien
menurun dan dikarenakan rasa sebah yang dirasakan pasien.
vii. Interaksi obat dan zat gizi
Tabel . Interaksi obat dan zat gizi

Pengobatan Fungsi obat Interaksi dengan

makanan
Infus IVFD RL Penganti elektrolit -
Ceftriaxon Antibiotic Menurunkan taste
Cefadroxil Antibiotic Menurunkan taste
Asam mefanamat Analgesic Menyebabkan mual
OBH syrup Obat batuk
Vit. C
Metronidasol Bakterisid -

b. Pengkajian Data Anthropometri

TB = 147
BB = 41
BBI = 42,3 kg
LLA = 24 cm
Status gizi = 24 = 80,26 % (status gizi kurang)
29,9

c. Pengkajian Data Biokimia

Pengkajian data biokimia diperoleh dari hasil uji laboratorium
yang dilakukan pada tanggal 18 Januari 2011.
Table. Hasil uji laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Ket.
18/1 2011 Hb 10 11,5 – 13,5 rendah
Leukosit 13070 4500 - 14500 normal
Ht 31 35 - 45 rendah
eritrosit 3,6 4,0 – 5,2 rendah
trombosit 282.000 150000 - 450000 normal
MCV 85,2 79 - 99 normal
MCH 27,9 27 - 31 normal
MCHC 32,8 33 - 37 rendah
RDW 14,5 11,5 – 14,5 normal
MPV 8,8 7,2 – 11,1 normal
Basofil 0,2 0,0 – 1,0 normal
Eosinofil 0,3 2,0 – 4,0 rendah
Batang 0,0 2,0 – 5,0 Rendah

3
 Segmen 86,9 40 - 70 Tinggi
Limfosit 7,5 25 - 40 Rendah
Monosit 5,1 2,0 – 8,0 Normal
Total protein 4,91 6,4 – 8,2 Rendah
albumin 2,38 3,5 – 4,5 Rendah
globulin 2,52 2,7 – 3,2 Rendah
GDS 72 ≤ 200 Normal
Natrium 137 136 – 145 Normal
Data Rekam Medik 2011

d. Pengkajian Data Klinis/Fisik

Data klinis diperoleh dengan melihat catatan medik pasien.
Table . Hasil pemeriksaan klinis

Tanggal Pemeriksaaan Hasil Nilai normal Ket.

18 Januari Tekanan darah (mmHg) 110/70 120/80 Normal
2011 Nadi (x/menit) 80 65 – 100 Normal
Respirasi (x/menit) 20 16 – 20 Normal
Suhu (ºC) 37,1 36 – 37 Normal
viii. Kesehatan mulut, penampilan fisik, otot lemak subkutan
Kesehatan mulut
- Sariawan : tidak
- Gangguan menelan : tidak
- Kelengkapan gigi geligi : lengkap
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Mata : Ca -/- , SI -/-
Hidung : Discarge (-/-), NCH (-)
Telinga : Disehere (-/-)
Mulut : Lidah sinosis (-)
Leher : Perosi trakcea (-)
Abdomen : Supel
Ekstrimitas atas bawah : tidak oedema

D. Diagnosa Gizi
1. Inadequate intake zat gizi berkaitan dengan nafsu makan menurun ditandai
asupan makan kurang dari kebutuhan (E=33,5 %, P=47,7 %, L=27,46 %,
KH=33,26 %)
2. Peningkatan kebutuhan zat gizi berkaitan dengan adanya tindakan operasi
ditandai dengan adanya luka operasi

4
E. Implementasi
a. Perencanaan asuhan gizi
 Tujuan Diit
- Meningkatkan asupan makan
- Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan
pasien
- Meningkatkan status gizi normal
 Prinsip dan Syarat Diit
- Energi diberikan tinggi yaitu 2005,52 K
- Protein diberikan tinggi untuk penyembuhan sebesar 2 gr/kg BB
sebesar 84,6 gr
- Lemak diberikan sedang 25 % dari kebutuhan
- Karbohidrat diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu sisa dari
kebutuhan energy
- Vitamin dan mineral cukup
- Bentuk makanan biasa
 Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
Perhitungan kebutuhan menggunakan rumus Haris Benedict
BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) - (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 42,3) + (1,8 x 147) - (4,7 x 45)
= 655 + 406,08 + 264,6 - 211,5
= 1114,18
E total = BEE x f. aktv x f. injury
= 1114,18 x 1,2 x 1,5
= 2005,52 K
Protein = 1,5 /kg BB
= 84,6 g
Lemak = 25% x 2005,52
= 55,7 g
KH = 2005,52 – 338,4 – 501,3 = 291,45 g

 Pemberian Diit
- Diit : NB TKTP
- Bentuk Makanan : biasa
- Rute : Oral
b. Implementasi asuhan gizi
 Pasien diberikan diit TKTP dengan bentuk makanan NB dengan jumlah
kebutuhan gizi :
Energi : 2005,52 kkal
Protein : 84,6 gram
Lemak : 55,7 gram
Karbohidrat: 291,45 gram
 Makanan diberikan sesuai dengan kemampuan pasien
 Makanan diberikan 3 kali makanan utama 1 kali snack dan 1 kali susu.

5
F. Monitoring & Evaluasi
Monitoing dan evaluasi dilakukan terhadap :
 Dietery : Asupan makan
 Pemeriksaan fisik/klinis : Tekanan darah, suhu, nadi dan
Respirasi, luka bekas operasi
 Pemeriksaan biokimia : Hb, albumin, total protein, gobulin

G. Pembahasan kasus / kemajuan pasien

a. Asupan Energi dan Zat Gizi
Tabel . Monitoring dan Evaluasi Asupan Energi dan Zat Gizi

Tanggal Asal Makanan Energi Protein Lemak KH (gr)

(kkal) (gr ) (gr)
20 – 1 – 2011 RS 568,6 15,3 27,1 69,2
Luar RS 500,1 6,4 5,8 103,2
Total asupan 1068,7 21,7 32,9 172,4
21 – 1 – 2011 RS 684,86 27,1 12,6 117,4
Luar RS 224,44 3,5 0,6 51,2
Total asupan 909,3 30,6 13,2 168,6
Jumlah total asupan 1978 52,3 46,1 341
Rata – rata asupan/hari 989 26,15 23,05 170,5
Kebutuhan 2005,52 84,6 55,7 291,45
Prosentase rata-rata asupan / hari 49,3 30,9 41,3 58,5
Keterangan kurang kurang kurang kurang

Berdasarkan hasil pengamatan selama studi kasus, asupan pasien

dogolongkan dengan cut of points Roedjito Djiteng (1989) yaitu :
1. Baik : 80 - 100 %
2. Cukup : 70 – 79 %
3. Sedang : 60 – 69 %
4. Kurang : < 70 %
Berdasarkan hasil pengamatan selama studi kasus, asupan energi
dan zat gizi pasien tergolong kurang, karena asupan rata-rata tidak lebih
dari 80%. Pada hari pertama pengamatan setelah operasi tiga hari sebelum
pengamatan luka jahitan masih terasa sakit sehingga nafsu makan pasien
menurun. Pada hari terakhir pengamatan nyeri masih dirasakan oleh
pasien, nafsu makan pasien juga masih menurun. Asupan makan pasien
hari pertama dan hari kedua pengamatan tergolong kurang. Keadaan ini
dipengaruhi juga oleh pemberian obat asam mefanamat. Interaksi asam
mafenamat dengan makanan dapat menimbulkan rasa mual. Keluhan

6
 pasien yang msih dirasakan pada saat pengamatan salah satunya ingin
muntah saat makan nasi. Keluhan ini dapat disebabkan selain karena nafsu
makan yang menurun akibat luka bekas jahitan yang msih nyeri, dan rasa
sebah yang dirasakan pasien, juga dipengaruhi oleh interaksi dari
pemberian asam mefanamat tersebut. Selama dua hari pengmatan pasien
hanya mengkonsumsi sedikit makanan dari rumah sakit dan makanan dari
luar rumah sakit.
b. Pemeriksaan Fisik dan Klinis
Pemeriksaan Fisik
Tabel. Pemeriksaan fisik

No Tanggal Pemeriksaan Fisik

1. 20 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, mual(+), muntah (-), bekas
luka jahitan nyeri saat batuk
2. 21 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, mual(+), muntah (-), batuk,
bekas luka jahitan masih sakit, setiap makan
ingin muntah
Pemerikasaan fisik pasien pada awal hingga akhir study kasus
tidak jauh berubah. Luka bekas jahitan operasi belum kering dan masih
terasa sakit. Selama dua hari pengamatan pula, mual masih dirasakan seiap
saat makan akibat pengaruh obat yang diberikan yaitu asam mefanamat.
Asam mefanamat berfungsi sebagai analgesik ini jika beinteraksi dengan
makanan efeknya dapat menyebabkan rasa mual.
Pemeriksaan Klinis
Tabel . Pemeriksaan klinis

Tanggal TD Nadi Respirasi Suhu 0C

(mmHg) (X/menit) X/menit
20 Januari 2011 100/70 80 20 37o
21 Januari 2011 100/70 100 24 36,8o
Data Rekam Medik 2011
Keterangan : Batas normal
 Tekanan darah : 110 - 120/70 - 80 nmmHG
 Nadi : 60 – 80 X/menit
 Respirasi : 20 – 28 X/menit
 Suhu : 36 – 37 0C

7
 Pemeriksaan klinis dari awal pengamtatan hingga akhir
pengamatan terjadi perubahan. Untuk tensi darah pasien masih tergolong
normal yaitu 100/70 mmHg pada hari pertama dan kedua pengamatan
sama. Respirasi dan suhu pasien selama pengamatan tergolong normal.
Sedangkan untuk nadi pada akhir study kasus meningkat diatas normal.
Peningkatan nadi ini disebabkan karena pasien merasa takut
c. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium hanya dilakukan sekali selama
pengamatan sehingga tidak dapat diamati perubahannya. Total protein,
albumin dan globulin rendah setelah operasi. Post operasi dapat
menyebabkan penurunan albumin, globulin serta total protein, karena itu
diperlukan penambahan protein pada diit yang diberikan.
d. Hasil Monitoring Perkembangan Diit
Selama pengamatan study kasus, pasien tidak mengalami
perubahan diit. Diit masih diberikan dalam bentuk nasi dengan
penambahan tktp untuk memenuhi kebutuhan zat gizi pada masa
penyembuhan luka, serta untuk meningkatkan status gizi menjadi normal.
e. Hasil Monitoring Pemeriksaan Antropometi
Pemeriksaan anthropometri dilakukan sebelum studi kasus dan
pada akhir studi kasus. Hasil pemeriksaan antrhopometri tidak mengalami
perubahan, yaitu untuk LLA masih sama seperti pada awal studi kasus 24
cm. Status gizi pasien termasuk dalam status gizi kurang.

H. KESIMPULAN
 Diagnosa pasien adalah post histerektomi total e.c adhesiolitis a.i mioma
uteri subserosa
 Assesment Gizi Pasien antara lain :
1) Antropometri : Status gizi pasien kurang (LLA = 24)
2) Biokimia : albumin,globulin, total protein, Hbrendah post
operasi
3) Fisik/klinis : ku sedang, kesadaran cm
4) Dietary History : asupan kurang
 Intervensi Gizi yang dilakukan pada pasien yaitu dengan memberikan diit
Nasi TKTP, bentuk makan biasa dan cara pemberian oral
 Asupan makan pasien selama studi kasus termasuk kategori kurang
 Monitoring dan evaluasi

8
 Pemeriksaan fisik : Keadaan umum sedang, kesadaran dari
compos mentis
 Pemeriksaan Klinis : Tekanan darah, nadi, suhu dan respirasi
baik
 Pemeriksaan Biokimia : tidak dapat dimonitor (tidak dilakukan
pemeriksaan ulang)
 Dietary : Asupan makan pasien kurang
 Antropometri : Status Gizi pasien kurang