IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. NK
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Status Perkawinan : Belum Menikah
Awal kasus : 7 Januari 2011

I. ASSESMEN GIZI
A. SKRINING
Hasil skrining : Resiko sedang

B. ASSESMEN
1. Data Riwayat personal
- Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 5 Januari 2011 dengan keluhan
sakit kepala 2 hari, muntah 2 hari, buang air kecil jarang dan sedikit dan
nyeri punggung kanan dan kiri.
- Riwayat penyakit dulu
Pasien belum pernah sakit tetapi 2 bulan terakhir pasien mengeluh mual,
muntah, kepala sakit, lemes dan pinggang sakit.
- Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga.
- Sosial ekonomi
Kondisi sosial ekonomi yang berpengaruh terhadap kesehatan : Sejak 7
tahun yang lalu pasien tinggal di pondok pesantren di Jawa Timur. Bapak
pasien bekerja sebagai petani dan ibunya adalah ibu rumah tangga.

Penilaian : mual dan muntah

2. Data riwayat gizi / makan

a. Asupan makanan / zat gizi
Asupan makan pasien satu hari sebelum studi kasus di rumah sakit adalah

Jenis Zat Gizi Asupan 1 hari SSKRS Kebutuhan % Asupan

Energi 1409 Kalori 1800 kalori 78 %
Protein 37 gram 60 gram 61,6 %
Lemak 27 gram 40 gram 67,5 %
Karbohidrat 154 gram 299 gram 51,5 %

1
b. Pengetahuan dan perilaku gizi
Pasien belum pernah mendapatkan konsultasi gizi yang berkaitan dengan
sakitnya. Perilaku gizi pasien belum baik dilihat dari food frekuensi
pasien.
 Food frekuensi
Nasi : 2x / hari ( 2 centong nasi )
Lauk hewani : 1x / minggu ( 1 potong sedang/1 butir )
Lauk nabati : 2 – 3x / minggu ( 1 potong sedang )
Sayur : 3x / hari ( 3 sendok makan )
Buah : 1x / bulan ( 1 buah / 1 potong sedang )
Snack : 1x / minggu
Minuman penyegar dan kopi : 1x/hari dan 2x/hari ( 1 gelas )

 Kebiasaan makan pasien

Pasien selalu puasa setiap hari dan hal ini sudah berjalan selama 1 tahun.
Setiap buka puasa pasien selalu minum minuman penyegar 1 gelas dan
malam hari pasien selalu minum kopi minimal 2 gelas.

c. Aktifitas fisik
Pasien adalah santri di salah satu pondok pesantren di Jawa Timur. Pasien
tidak setiap hari melakukan olah raga tetapi hanya kadang-kadang bermain
badminton ( 2x /minggu ).

d. Ketersediaan makanan
Makanan di dalam pondok pesantren disediakan oleh pengelola pondok,
tetapi pasien kadang-kadang membeli makanan/minuman dari luar pondok
seperti minuman penyegar dan kopi.

e. Interaksi obat dan makanan

Obat yang diberikan Fungsi Interaksi dengan makanan

Injeksi Furosemid Menurunkan tensi darah Membantu pengeluaran Natrium
dan sebagai diuresa dan Kalium
Menurunkan tensi darah -
Tensinop
Asam folat
Folovit Protein Protein yang residunya tidak
Aminurol meningkatkan ureum, creatinin
Analgesik ( KP )
Mengurangi mual (KP)
Antibiotik yang aman
Injeksi ketorolak
untuk ginjal
Injeksi ondocentron
Menambah kalori

2
 Injeksi Cepruz
Menambah Hb

Infus Dektrose 5%
20 tpm
Tranfusi PRC

Penilaian : Asupan makan kurang

3. Data antropometri
Berat badan pre HD : 54 kg ( pre HD tgl 7 Januari 2011 )
Berat badan post HD : 51 kg ( post HD tgl 7 Januari 2011 )
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan ideal : 54 kg
IMT : 19,9 kg/m2

Penilaian : Normal

4. Data biokimia
Hasil laborat tanggal 6 Januari 2011

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Kimia klinik
Haemoglobin 4,8 13,2 – 17,3 mg/dl Rendah
Hematokrit 14 35 – 47 % Rendah
Leukosit 6.700 3.600 – 11.000 Normal
Eritosit 1,7 3,8 – 5,2 Rendah
Trombosit 99.000 150.000 – 440.000 Rendah
MCH 28 26 – 34 Normal
MCHC 34 32 – 36 Normal
MCV 84 80 – 100 FL Normal
DIFF COUNT
Eosinofil 7 1–3% Tinggi
Basofil 0 0–1% Normal
Netrofil segmen 58 50 – 70 % Normal
Limfosit 29 25 – 40 % Normal
Monosit 7 2–8% Normal
Golongan darah A -
Masa Pembekuan / CT 4.45 3 – 5 menit Normal
Masa pendarahan/BT 4.00 2 – 5 menit Normal
Ureum 338,9 10 – 50 mg/dl Tinggi
Creatinin 16,25 0,6 – 1,1 mg/dl Tinggi
Asam urat 9,6 < 6,8 Tinggi
Albumin 4 3,4 – 4,8 g/dl Normal
Klorida 106 95 – 105 mmol/L Tinggi
Natrium 151 135 – 147 mmol/L Tinggi
Kalium - 3,5 – 5 mmol/L Reagen hbs

3
 SGOT 12 < 37 Normal
SGPT 10 < 42 Normal
Hbs-Ag - (Negatif) - -

Hasil USG : Cronic Renal Disease bilateral derajat sedang

Hasil laborat tanggal 7 Januari 2011

Pemeriksaa Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Pre HD Post HD
n
Kimia klinik
Haemoglobin 5,4 9,6 13,2 – 17,3 mg/dl Rendah ( Pada
tanggal 7 Januari
Ureum 349 10 – 50 mg/dl tranfusi PRC 3 kolf )
Creatinin 17,44 0,6 – 1,1 mg/dl Tinggi
Tinggi
252,7
8,73

Penilaian : Gagal Ginjal Terminal

5. Data Fisik – klinis
Data fisik klinik pada tanggal 7 Januari 2011 adalah :

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Tensi Darah 180/120 mg/Hg 120/80 mg/Hg Tinggi
Respirasi 22 x / menit 20 – 24 x/menit Normal
Nadi 84 x / menit 80 – 100 x/menit Normal
Suhu 36,20C 36 – 37 0C Normal
Keadaan umum : cukup, kesadaran composmentis,conjungtiva anemis,turgor
kulit turun.
Penilaian : Hipertensi

Diagnosa medis : Cronik Renal Disease

II. DIAGNOSA GIZI DAN PERENCANAAN ASUHAN GIZI

A. Diagnosa gizi
NI.2.1  Asupan makan yang kurang berkaitan dengan mual,muntah (GI )
ditandai dengan asupan Energi 78 %, Protein 61,6 %, Lemak
67,5 % dan karbohidrat 51,5 %.
NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan gangguan fungsi
ginjal ditandai dengan ureum,creatinin,asam urat, natrium
tinggi.

4
 NB.1.1 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan makanan/zat gizi
berkaitan dengan kurangnya informasi ditandai dengan
mengkonsumsi minuman penyegar dan kopi yang berlebihan.

B. Perencanaan asuhan gizi

1. Tujuan diit
- Meningkatkan asupan makan sesuai dengan kebutuhan pasien.
- Mencapai dan mempertahankan tekanan darah dan menurunkan
ureum,creatinin,asam urat,Natrium.
- Meningkatkan pengetahuan gizi kepada pasien dan keluarga pasien.

2. Preskripsi diit
a. Prinsip / syarat diit
- Energi 35 kkal/kg berat badan.
- Protein diberikan 1,2 gr/kg berat badan karena dilakukan
haemodialisa dan 50% protein diberikan protein yang bernilai
biologis tinggi
- Lemak sedang yaitu 25% dari total kalori.
- Karbohidrat yaitu energi total dikurangi energi dari protein dan
lemak.
- Natrium dibatasi yaitu 3000 mg/hari.
- Kalium dibatasi yaitu 70 meq/hari
- Kalsium tinggi yaitu 1000 mg/hari.
- Fosfor dibatasi yaitu 15 mg/kg berat badan.
- Cairan dibatasi yaitu urine yang keluar dalam 24 jam ditambah 500
- Suplemen diberikan bila perlu terutama vitamin larut air yaitu
vitamin B6, asam fosfat dan vitamin C.

b. Perhitungan kebutuhan gizi

Energi : 51 x 35
: 1785  1800 kkal
Protein : 1,2 x 51 : 61,2 gr 60 gr  240 kkal
Lemak : 25 % x 1800 : 450 kkal  50 gram
Karbohidrat : 1800 – 240 - 450 : 1110 kkal277,5 gram278
Kalsium : 1000 mg
Natrium : 3000 mg
Kalium : 70 meq/hari
Fosfor : 15 mg/kg berat badan / hari = 765 mg
Cairan : 2500 ml/hari
c. Macam diet : Diet Dialisis 60 gr protein / Diet HD I
d. Rute pemberian : Oral
e. Frekuensi : 3 x makan, 2 x selingan

3. Macam intervensi gizi

a. Pemberian terapi diit / makanan
Nasi atau penukar 5 penukar
Lauk hewani 3 penukar
5
 Lauk nabati 2 penukar
Sayur 2 penukar
Buah 2 penukar
Minyak 3 penukar
Gula pasir 3 penukar
Enteral khusus ½ penukar
Energi 1779 kal (1395 kal + 384 kal dari infus D5%),Protein 60 gr, L
48,1 gr, KH 249 gr,Kalsium 387 mg,Fosfor 755 mg, Natrium 1829mg.
 Distribusi Makan Sehari
Pukul 06.00 WIB Nasi 1 penukar
Lauk hewani 1 penukar
Sayur B ½ penukar
Minyak 1 penukar
Pukul 08.00 WIB Sirup 1 porsi
Pukul 10.00 WIB Snack ( Puding maizena 1 potong )
Pukul 13.00 WIB Nasi 2 penukar
Lauk hewani 1 penukar
Lauk nabati 1 penukar
Sayur B ¾ penukar
Buah I penukar
Minyak 1 penukar
Pukul 15.00 WIB Snack diitan / enteral khusus 1 porsi
Pukul 17.00 WIB Nasi 2 penukar
Lauk hewani 1 penukar
Lauk nabati 1 penukar
Sayur B ¾ penukar
Buah 1 penukar
Minyak 1 penukar
b. Pendidikan gizi
Masalah gizi :Asupan makan, hipertensi, ureum, creatinin,
asam urat, natrium, pengetahuan gizi kurang
Tujuan : - Meningkatkan asupan makan pasien.
- Menurunkan hipertensi,ureum,creatinin,asam
urat, natrium sampai batas normal
- Meningkatkan pengetahuan gizi pasien
Konseling gizi : - Motivasi pasien untuk meningkatkan asupan makan
- Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
tentang diit Dialisis 60 gr / diit HD I
- Memberikan penjelasan kepada pasien tentang
makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan.
- Meningkatkan pengetahuan gizi pasien

4. Perencanaan Monitoring dan Evaluasi

Pemeriksaan Yang diukur Evaluasi/target

Asupan Energi, Protein, Lemak, >80%
Karbohidrat,Natrium,Kalium

6
 , Fosfor,Kalsium
Antropometri Berat badan pre dan post HD Kenaikan BB antara pre
dan post HD tidak > 5 %
Biokimia Ureum, creatinin,asam urat, Nilai biokimia normal
Natriun,Kalium
Klinik – Fisik Tensi darah Tensi darah normal
Keluhan Mual, Pusing Tidak ada keluhan lagi

III. PELAKSANAAN INTERVENSI GIZI

A. Implementasi diit
- Terapi diit yang diberikan
Jenis diit : Tanggal 6 Januari 2011  Diit Rendah garam R Prot
Tanggal 7 Januari 2011  Diit Dialisis 60 gr
Bentuk makanan : Lunak
Route pemberian : Oral
Frekuensi : 3x makan utama, 2 x selingan
B. Implementasi pendidikan gizi
- Motivasi pasien untuk meningkatkan asupan makan
- Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang diit Dialisis
60 gr / diit HD I
- Memberikan penjelasan kepada pasien tentang makanan yang dianjurkan
dan tidak dianjurkan.
- Meningkatkan pengetahuan gizi pasien.

IV. HASIL MONITORING DAN EVALUASI

Monitorin Hari I Hari II Hari III

( 8 Januari 2011 ) ( 9 Januari 2011 ) ( 10 Januari 2011 )
g
Asupan Kebutuha % As Asupan %As Asupan %As
n
Energi 1524 1800 kal 84,6 1696 94,2 1781,8 99
Protein 45,5 60 gr 75,8 53,3
88,8 57,5 96
Lemak 37,9 50 gr 75,8 44,7
Karbohidrat 139,4 278 gr 50.1 201,7 89,4 42,9 85,8
Natrium 1635 3000 mg 54,5 1733
72,5 186,4 67
Kalium 70 meq
Fosfor 520 765 mg 68 693,9 57,7 1732,4 58
Kalsium 124,2 1000 mg 12,3
324,6
90,7 649 85
32,4 344 34,4

7
MONITORING EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
8 – 1 – 2011 9 – 1 – 2011 10 – 1 – 2011
Pre HD Post HD
Biokimia Hb 8,5 Hb 8 Hb 8,6
Ureum 238,4 Ureum 245,8 Ureum 76,2
Creatinin10,96 Creatinin 14,4 Creatinin 4,1
Asam urat Asam urat Asam urat
Natrium Natrium Natrium
Fisik - Klinik TD 140/90 TD 130/80 TD 140/100 TD 160/100
N 88 N 88 N 88 N 88
S 37 S 36,5 S 36,2 S 36
RR 22 RR 20 RR 20 RR
Keluhan Mual,pusing Mual,pusing Mual,pusing Mual,pusing
berkurang berkurang berkurang bertambah post
Berat badan HD
52 53 54
51

V. PEMBAHASAN
Sdr. NK masuk rumah sakit pada tanggal 5 Januari dengan keluhan
sudah 2 hari sakit kepala, muntah, buang air kecil jarang dan sedikit, nyeri
punggung kanan dan kiri.Pasien belum pernah sakit tetapi 2 bulan terakhir pasien
mengeluh mual, muntah, sakit kepala, lemes dan pinggang sakit. Keluarga NK
juga tidak ada keturunan penyakit DM,Hipertensi,gagal ginjal. Apapun etiologi
penyakit ginjalnya pada gagal ginjal kronik (GGK) stadium V, diperlukan
pengobatan khusus dengan terapi pengganti, berupa 1. Dialisis, yang terdiri dari
dialisis peritoneal dan hemodialisa, 2. Transplantasi ginjal. Pada kasus ini
dilakukan hemodialisa. Indikasi hemodialisa pada GGK adalah bila laju filtrasi
gromerolus (LFG) sudah kurang dari 5 ml/menit. Selain itu, bila dalam klinik
sudah dijumpai salah satu dari gejala dibawah ini, dapat dilakukan hemodialisa,
yaitu a.) Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata, b.) K serum > 6 m Eq/L,
c.) Ureum darah > 200 mg/dl, d.) pH darah ˂ 7,1 , e.) anuria berkepanjangan
(>5hari), f.) fluid overload

8
 Riwayat makan pasien kurang baik dilihat dari konsumsi minuman
penyegar setiap buka puasa dan kopi minimal 2 gelas pada malam hari. Sdr NK
pertama masuk rumah sakit diberi diet Rendah Garaam II karena belum dilakukan
pemeriksaan laboratorium, hari berikutnya dietnya diganti dengan rendah garam
rendah protein rendah purin. Diet ini berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium,
tetapi pada tanggal 7 Januari 2011 diet diganti dengan diet HD I karena pasien
sudah melakukan hemodialisa. Pada tanggal 8 Januari 2011, advis dokter internis
adalah agar pasien melakukan hemodialisa rutin 2x/minggu yaitu setiap hari senin
dan kamis.Diet pada gagal ginjal berguna untuk mengurangi gejala uremia,
mencegah kurang gizi, dan menghambat pemburukan fungsi ginjal. Konsumsi
protein harus dikurangi sekitar 2/3 dari normal, yakni 0,55 – 0,69 g/kgbb/hari,
oleh karena pemecahan protein akan membebani ginjal. Protein lebih diutamakan
adalah yang bersumber dari protein hewani. Kebutuhan cairan (minum)
disesuaikan dengan banyaknya air badan yang keluar. Secara praktis, jumlah
cairan yang diminum (selama 24 jam) = jumlah air kencing (selama 24 jam) + 500
cc. Penderita yang menjalani hemodialisa, umumnya protein yang digunakan
adalah 1,2 - 1,3 gr/kgBB.

Asupan makan pasien sebelum hemodialisa adalah Energi 1409 kkal,

Protein 37 gr, Lemak 27 gram, karbohidrat 154 gram. Setelah hemodialisa asupan
makan pasien meningkat, yaitu Energi 1781,8 kkal, Protein 57,5 gram. Lemak
42,9 gram. Karbohidrat 186,4 gram. Bila hemodialisa dilakukan dengan adekuat,
akan menjamin nafsu makan yang optimal dari penderita, dan bebas dari rasa
mual. Bila penderita tidak bisa buang air kencing atau buang air kencing sedikit
sekali, minum penderita harus dibatasi. Penderita dianjurkan untuk tidak minum
lebih dari 1 liter sehari.Bila hemodialisa dilakukan dengan tidak adekuat
(frekuensi hemodialisa kurang dari yang dianjurkan), penderita hendaknya
mengatur makanannya dengan mengurangi protein nabati seperti kacang-
kacangan, tahu, tempe. Hendakya lebih mengutamakan protein hewani seperti
daging, telur, susu. Makanan yang banyak mengandung kalium seperti pisang
ambon atau air kelapa muda sedapat mungkin dihindari. Kadar Kalium yang
tinggi dalam darah akan membahayakan jantung.

9
 Pasien mempunyai status gizi normal berdasarkan IMT. Pada pasien
gagal ginjal kalau penanganan makan kurang baik maka berat badan akan
menurun . Hal ini disebabkan pada pasien gagal ginjal biasanya keluhannya
mual,pusing dan napsu makan turun.

Data biokimia pasien selalu naik turun terutama haemoglobin, ureum,

creatinin. Kegagalan fungsi pembersihan akan mengakibatkan menumpuknya
bahan-bahan buangan di dalam tubuh. Bahan ini sebagian besar berupa sampah
nitrogen yang disebut toksin uremik. Menumpuknya toksin uremik
mengakibatkan gejala keracunan yang disebut uremia. Gejala uremia ditandai
dengan dengan mual, muntah, nafsu makan menurun, cegukan, gatal, lemas,
gerakan tanpa disadari pada tungkai dan lengan serta bau nafas yang khas. Pada
kasus-kasus yang berat dapat terjadi koma/penurunan kesadaran.

Menumpuknya air dalam tubuh akibat kegagalan dalam mengeluarkan

cairan dari badan akan menyebabkan bengkak (edema) di seluruh badan, sesak
nafas, tekanan darah tinggi dan gangguan fungsi jantung. Kondisi ini tidak bisa
lagi diatasi dengan obat-obatan melainkan harus sudah menjalani cuci darah
(hemodialisa) secara teratur atau menjalani tranplantasi ginjal/cangkok ginjal.

Sebelum haemodialisa pasien merasa mual dan pusing tetapi akan

sembuh berangsur-angsur setelah pasien menjalankan hemodialisa. Cuci darah
adalah proses pemisahan darah dari unsur-unsur yang tidak normal (racun) di
dalam darah akibat terganggunya fungsi ginjal. Prinsip daripada cuci darah adalah
penyeimbangan komposisi darah sehingga menjadi normal.Hemodialisa mulai
dilakukan bila kondisi yang disebabkan oleh tidak berfungsinya ginjal telah
berada pada tingkat yang mengancam jiwa. Ancaman tersebut dapat berupa
kelebihan air (edema) yang tidak bisa dikeluarkan tubuh oleh karena fungsi ginjal
rusak. Sebagai akibatnya fungsi jantung dan paru akan menjadi terganggu.
Tertimbunnya toksin/racun akan dapat mengganggu fungsi semua organ tubuh
terutama otak. Sebagai akibatnya penderita mengalami mual-mual, muntah, koma
dan kejang-kejang. Beberapa parameter laboratorik yang sering digunakan sebagai
patokan untuk dilakukan hemodialisa adalah kadar ureum >= 20 mg/dl atau kadar
kreatinin >= 8 mg/dl atau kalium >7 meq/l yang tidak dapat diatasi dengan obat-
obatan. Pada prinsipnya, ginjal adalah bekerja terus menerus selama 24 jam
10
 sehingga semakin sering hemodialisa dilakukan pada dasarnya semakin baik.
Namun, teknik hemodialisa membatasi orang untuk menjalani hemodialisa
sepanjang hari. Pada GGT umumnya menjalani hemodialisa sebanyak 2-3 kali
seminggu.

VI. PENUTUP / KESIMPULAN

 Pada pasien ini sebelum dilakukan hemodialisa asupan makannya belum

memenuhi standar karena ada rasa mual dan kadang muntah yang disebabkan
oleh meningkatnya kadar ureum dan creatinin pada darah. Setelah dilakukan
hemodialisa asupan makannya membaik, hal ini bisa dilihat dari porsi makan
yang disajikan di rumah sakit selalu habis.

 Berat badan Sdr NK sebelum hemodialisa adalah 54 kg tetapi setelah

hemodialisa menjadi 51 kg, hal ini disebabkan karena pada Sdr NK ada cairan
yang disedot pada waktu hemodialisa.

 Ureum, creatinin Sdr. NK sebelum hemodialisa tinggi dan setelah hemodialisa

turun.

 Hemoglobin Sdr. NK rendah karena pada pasien gagal ginjal terminal, eritrosit
akan mati sebelum matang, hal ini disebabkan karena hormone eritopoitin
tidak berfungsi sempurna.

DAFTAR PUSTAKA

11
Nunuk Mardiana, Nutrisi pada Penderita Dialisis.Wordpress.com

Dewi Puspita Sari.Terapi Hemodialisa pada Cronik Kidney Disease/Gagal Ginjal Stadium
V.Wordpress.com

Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan ASDI, Penuntun Diet edisi baru,
Jakarta, PT Ikrar Mandiri Abadi, 2004

LAMPIRAN 1

12
 FORMULIR SKRINING GIZI
INSTALASI GIZI RSUD dr.R.GOETENG TARUNADIBRATA
PURBALINGGA
Nama : Sdr. NK No RM : 445762
Umur : 23 tahun Ruang : Edelweis
Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal skrining : 7 Januari 2011

NO RESIKO RINGAN  RESIKO SEDANG  RESIKO BERAT 

1. Berat badan turun 2,5-5 kg Berat badan turun 5-7,5 kg Berat badan turun >7,5 kg
dalam 6 bln terakhir dalam 6 bln terakhir dalam 6 bln terakhir
2. Berat badan (RBW) = 80 – Berat badan (RBW) = 70-80% Berat badan (RBW) = <70%
120% RBW atau 120-130% atau > 130 %
3. IMT 18,5 – 22,9 kg/m2  IMT 17 – 18 atau 23 – 25 IMT < 17 kg/m2 atau > 25
kg/m2 kg/m2
4. Mual/muntah ringan, diare - Mual/muntah berkepanjangan,  Malabsorbsi
diare
5. Nafsu makan turun  Tidak ada nafsu makan Mendapat makanan
parenteral dan atau MLP
6. Gangguan mengunyah dan Decubitus ringan atau ada luka Dekubitus berat atau luka
menelan terbuka lainnya terbuka yang tidak sembuh-
sembuh
7. Hipertensi  Gagal ginjal  Menderita penyakit
pancreas berat
8. Atherosklerosis, peningkatan Stadium awal penyakit kanker Kanker stadium lanjut
profil lemak darah dan atau kemoterapi dengan kakeksia
9. Menjalani operasi ringan Menjalani operasi besar Menjalani operasi saluran
cerna
10. Anemia  Diabetes tidak terkontrol Malnutrisi

11. Ulkus Gangguan saluran cerna, Pasien di ICU, luka bakar

perdarahan saluran cerna
12. Istirahat di tempat tidur Menderita penyakit jantung Mengalami sepsis
congestive
13. Dehidrasi ringan Stroke Trauma multiple
14. Albumin 3,2 – 3,4 mg/dl Albumin 2,8 – 3,1 mg/dl Albumin < 2,8 mg/dl
15. Total limfosit 1200 – 1500 - Total limfosit 900 - 1200 sel/m3 Total limfosit < 900 sel/m3
sel/m3
16. Depresi ringan Depresi sedang Depresi berat
17. Demam ringan Lainnya Lainnya

 Resiko Ringan : Bila terdapat 4 faktor resiko ringan

 Resiko sedang : Bila terdapat 2 atau lebih factor resiko sedang atau 4 – 6
Factor resiko ringan
 Resiko berat : Bila terdapat 6 atau lebih faktor resiko ringan atau
1 atau lebih faktor resiko berat atau
3 atau lebih faktor resiko sedang

Kesimpulan : Faktor resiko sedang

Ahli gizi : Dwi Hananta Dewi

13
LAMPIRAN 2

RECALL 1 HARI SEBELUM STUDI KASUS DI RUMAH SAKIT

WAKTU NAMA UKURAN UKURA NILAI GIZI

MAKAN MAKANAN RUMAH N Energi Protein Lema Karbohidrat
TANGGA ( GRAM ) k
Pagi Bubur Nasi 1 1/2 sendok 150 109,3 1,9 0,2 24
Ayam bacem nasi 40 114 10,8 7,6 0
Tumis kangkung 1 potong sedang 50 7,5 1,1 0,1 1
Minyak ½ gelas 5 43,1 0 5 0
Snack Tepung Hunkue ½ sendok makan 20 38,1 0 0 0
Gula pasir 1 sendok makan 10 38,7 0 0 10
The manis Gula pasir 1 sendok makan 10 38,7 0 0 10
1 sendok makan
Siang Bubur Nasi 2 sendok nasi 200 145,8 2,6 0,2 32
Tim telur 1 buah 40 85,3 6,9 5,8 0,6
Sayur asem ½ gelas 50 24,5 0,9 1,4 2,8
Pepaya 1 potong kecil 50 19,5 0,3 0,1 4,9
Snack Nagasari 1/2 bungkus 25 53,2 0,6 2,2 8,4
Sore Bubur Nasi 2 sendok nasi 200 145,8 2,6 0,2 32
Daging sapi 1 potong sedang 40 107,6 10 7,2 0
Tumis labu siam ½ gelas 50 10 0,4 0,2 2,2
Minyak ½ sendok makan 10 86,2 0 10 0

Total 1067,1 38,3 40 137

14
LAMPIRAN 3

ASUPAN DI RUMAH SAKIT ( IMPLEMENTASI,8 JANUARI 2011 )

WAKTU NAMA UKURAN UKURAN NILAI GIZI

MAKAN MAKANAN RUMAH ( GRAM ) Energi P L KH Na F Ca K
TANGGA
Pagi Nasi Tim 1 ¼ gelas 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Telur 1 /2 butir 27,5 42,6 3,4 2,8 0,3 34,1 47,3 13,7 34,6
Oseng terong 1/4 gelas 25 5 0,2 0,1 1,1 0,3 9,8 6,8 48
Minyak 1/2sendok mkn 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Snack Enteral khusus 1/2 porsi 30,5 130 2,5 3 23,5 45 34 62 30
Puding hunkue 1 potong 50 76,8 0 0 19,1 1 1,5 0,3 0,5
sedang
Siang Nasi Tim 1 1/4 gelas 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Telur puyuh 4 butir 40 74 5,1 5,5 0,6 58,4 88 25,6 88.8
Tempe 1 potong kecil 25 49,8 4,8 1,9 4,3 1,5 51,5 23,3 91,8
Bening 1/2 gelas 50 28 0,9 0 3 2,5 24 19 85,5
Buah pepaya 1 potong kecil 50 19,5 0,3 0,1 4,9 1,5 2,5 12 128
Minyak 1/2sendok mkn 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Snack Enteral khusus 1 porsi 61 260 5 6 47 90 68 124 60
Sore Nasi tim 1 1/4gelas 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Bakso 3 butir 25 92,5 5,9 7,5 0 13,8 46,8 1,5 79,5
Tahu 1bujur sedang 50 38 4,1 2,4 0,9 3,5 48,5 52,5 60,5
Oseng gambas 1/4 gelas 25 7,5 0 0,1 1,9 0 1 1 14,5
Minyak 1/2 sendok mkn 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Total Garam 1 sendok teh 4 0 0 0 0 1549 0 1,8 0,3
Total 1304 39 45 184 1801 523 353 800

15
LAMPIRAN 4

ASUPAN DI RUMAH SAKIT ( IMPLEMENTASI,9 JANUARI 2011 )

WAKTU NAMA UKURAN UKURAN NILAI GIZI

MAKAN MAKANAN RUMAH ( GRAM ) Energi P L KH Na F Ca K
TANGGA
Pagi Nasi Tim 1 ¼ gelas 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Ayam bacem 1 ptg sedang 40 114 10,8 7,6 0 29,2 72 5,2 72,8
Ca sayur 1/4 gelas 25 8,2 0,3 0,1 1,9 6 8 5 35,5
Minyak 1/2sendok mkn 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Snack Enteral khusus 1/2 porsi 30,5 130 2,5 3 23,5 45 34 62 30
Puding hunkue 1 potong 50 76,8 0 0 19,1 1 1,5 0,3 0,5
sedang
Siang Nasi Tim 1 1/4 gelas 150 175,7 3,3 0,3 38,6 0 49,5 45 39
Daging sapi 1 potong 35 94,1 8,7 6,3 0 18,5 67,9 1,4 119
Tahu sedang 25 19 2 1,2 0,5 1,8 24,3 26,3 30,3
Sop makaroni 1 potong kecil 25 38,1 2 2,1 3,2 4,8 22,2 4,8 47,1
Semangka 1/4 gelas 50 16 0,3 0,2 3,6 1 4,5 4 58
Minyak 1 ptg sedang 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Snack Enteral khusus 1 sendok makan 61 260 5 6 47 90 68 124 60
1 porsi
Sore Nasi tim 11/4 porsi 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Telur dadar ½ butir 27,5 42,6 3,4 2,8 0,3 34,1 47,3 13,7 34,6
Tempe 1ptg sedang 30 59,7 5,7 2,3 5,1 1,8 61,8 27,9 110
Ca sayur 1/4 gelas 25 8,2 0,3 0,1 1,9 6 8 5 35,5
Minyak 1 sendok makan 10 86,2 0 10 0 0 0,7 0,6 0
Total Garam 1 sendok teh 4 0 0 0 0 1549 0 1,8 0,3
Total 1449 48,7 52 196 1788 536 334 725

16
LAMPIRAN 5

ASUPAN DI RUMAH SAKIT ( IMPLEMENTASI,10 JANUARI 2011 )

WAKTU NAMA UKURAN UKURAN NILAI GIZI

MAKAN MAKANAN RUMAH ( GRAM ) Energi P L KH Na F Ca K
TANGGA
Pagi Nasi Tim 1 ¼ gelas 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Telur rebus 1 butir 55 85,3 6,9 5,8 0,6 68,2 94,6 27,5 69,3
Kare labu siam ½ gelas 25 5 0,2 0,1 1,1 0,3 9,8 6,8 48
Minyak 1/2sendok mkn 5 43,1 0 5 0 0 0,3 0,3 0
Snack Enteral khusus 1/2 porsi 30,5 130 2,5 3 23,5 45 34 62 30
Puding hunkue 1 potong 50 76,8 0 0 19,1 1 1,5 0,3 0,5
sedang
Siang Nasi Tim 1 1/2 gelas 150 175,7 3,3 0,3 38,6 0 49,5 45 39
Ayam 1 potong 40 114 10,8 7,6 0 29,2 72 5,2 72,8
Tempe sedang 25 49,8 4,8 1,9 4,3 1,5 51,5 23,3 91,8
Lodeh 1 potong kecil 50 28 0,9 0 3 2,5 24 19 85,5
Buah melon 1/2 gelas 50 28,7 0,5 0,2 6,2 0,8 8,3 8,3 119
Minyak 1 potong kecil 10 86,2 0 10 0 0 0,7 0,6 0
Snack Enteral khusus 1 sendok makan 61 260 5 6 47 90 68 124 60
1 porsi
Sore Nasi tim 11/4 porsi 100 117,1 2,2 0,2 25,7 0 33 3 26
Telur ½ butir 25 42,6 3,4 2,8 0,3 34,1 47,3 13,7 34,6
Tahu 1bujur sedang 50 38 4,1 2,4 0,9 3,5 48,5 52,5 60,5
Ca sayur 1/2 gelas 50 52 0,9 0 5,3 14 27,5 11,5 106
Minyak 1 sendok makan 10 86,2 0 10 0 0 0,7 0,6 0
Total Garam 1 sendok teh 4 0 0 0 0 1549 0 1,8 0,3
Total 1535,6 48 50 201 1839 604 409 689

17