CONTOH SURVEI PELANGGAN

N Daftarpertanyaan Sangatti Tidak Set Sangat Keter

o daksetuj setuju uju setuju angan
u
1 Sayapuasterhadappelayanankeseh
atan yang
disediakanolehpuskesmas
2 Sayapuasterhadapdokter yang
memberikanpelayanan
3 Perawatmelayanidenganramah
4 Petugaspendaftaranmelayanidenga
nramah
5 Petugaslaboratoriummelayanideng
anramah
6 Ketikasayamembutuhkanpelayana
nkesehatan,
puskesmasmudahsayajangkau
7 Tanda-tandaarah di
puskesmasmemudahkansayamenc
aritempatpelayanan
8 Ketikasayamembutuhkaninformasi
tentangpelayanan di puskesmas,
sayamudahmendapatkannya
9 Informasitentangpelayanan di
puskesmasjelassehinggasayapaha
mi
1 Informasitentangpelayanan yang
0 ada di
puskesmastepatsesuaidengankeny
ataandalampemberianpelayanan
1 Sayamudahmendapatinformasitent
1 angjadualpelayananpuskesmas
1 Jadualpelayanandisampaikandeng
2 anjelas
1 Pelaksanaankegiatanpelayananpen
3 gobatan di puskesmassesuaijadual
1 (Pelaksanaankegiatanposyanduses
4 uaijadual)

1. Apa yang menjadikebutuhanSaudara yang

diharapkandapatdisediakanolehPuskesmas ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

2. Apakeluhansaudaraterhadappelayanan kami, agar kami

dapatmelakukanperbaikan ?
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

3. Saran-saran yang inginsaudarasampaikanuntukperbaikanPuskesmas

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………