A.

Informasi Umum / Identitas Pasien

1. Inisial Pasien : Tn. S
2. Umur : 33 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Suku Bangsa : Jawa
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Kondisi Sosial Ekonomi : Tn. S termasuk dalam golongan
ekonomi menengah kebawah
B. Data Pasien Saat Awal Masuk Rumah Sakit
1. Tanggal masuk : 31 Desember 2010
2. Keadaan saat masuk RS
- Keluhan utama : nyeri perut kanan atas
- Riwayat penyakit : pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan
atas, nyeri dirasakan tajam, hilang timbul dan tidak membaik dengan
pemberian obat diwarung.
- Keadaan umum : sedang
- Kesadaran : compos mentis
3. Diagosa penyakit : CRF, ikterik DD: Cholelithiasis,
trombositopeni
4. Terapi yang diberikan
a. Terapi diit : diit RPRL
b. Terapi medis : Tranfusi trombosit 4 kolf
c. Terapi pengobatan :
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Furosemid 3x1
- Ranitidin 2x50 mg
- Metidson 3x1
- Curcuma 3x1
- Prorenal 3x1
- CaCO3 3x1
- Infus RL 20 tpm
- Infuse Dextrose 5% untuk memenuhi kebutuhan kalori
5. Data riwayat kesehatan dan pengobatan sebelum dirawat
Pasien belum pernah dirawat di RS dan belum pernah mendapatkan
pengobatan sebelumya
6. Data riwayat gizi sebelum dirawat dan sebelum studi kasus
- Kebiasaan hidup : Pola makan tidak teraturr, tidak mempunyai alergi
dan pantangan terhadap jenis makanan tertentu.
Suka mengkonsumsi kopi, air putih kurang.
- Dietary FFQ
 Makanan Pokok : 2 - 3 kali/ hari
 Lauk hewani : 2-3 kali/ minggu
 Lauk nabati : 2 – 3 kali/hari

1
  Sayuran : 3 kali / hari
 Buah : 1-2 kali/minggu
 Susu : Tidak penah
 Snack : 1-2 kali / minggu
 Lain-lain : kopi >3 kali /hari
C. Assesmen Gizi
a. Pengkajian Data Riwayat diet dan riwayat Makan
i. Asupan makan zat gizi
Dari hasil recall 24 jam dapat diketahui asupan makanan pasien adalah
E : kkal, P : gram, Lemak : gram, dan karbohidrat : gram
ii. Pengetahuan dan perilaku gizi
iii. Pasien sebelumya belum pernah menjalankan diit khusus
iv. Aktivitas fisik
- Aktifitas : berat
- Jumlah jam kerja : 8 - 10 jam
- Jumlah jam tidur sehari : 3 – 4 jam/hari
- Jenis olahraga : -
v. Ketersediaan pangan
Pasien dari keluarga social ekonomi kurang, dirawat di RS dengan
menggunakan fasilitas jamkesmas. Ketersediaan makanan di rumah
selama sebelum sakit kurang. Makan seadanya, paling sering dengan
nasi dan sayur. Fasilitas memasak : makanan disiapkan oleh istri.
vi. Kemempuan pasien untuk menerima makanan
 Napsu makan : kurang
 Alergi :-
 Masalah gastrointestinal antara lain :
- Nyeri ulu hati :-
- Mual :-
- Muntah :-
- Diare :-
- Konstipasi :-
- Anoreksia :-
- Perubahan pegecapan/penciuman : -
vii. Pemenuhan kebutuhan gizi

Table 1. Asupan makan pasien

Nilai Gizi Asupan Makan Pasien

Energi 975 K

Protein 30 g

Lemak 24 g

2
 Karbohidrat 156 g

viii. Interaksi obat dan zat gizi

b. Pengkajian Data Anthropometri
TL = 48 cm
TB  59,01 + (2,08 x TL)
= 59,01 + (2,08 x 48)
= 160,93 cm
BBI = 51,83 kg
Status Gizi berdasar LLA:
30 x 100% = 86,45 % (normal)
34,7
c. Pengkajian Data Biokimia
Pengkajian data biokimia diperoleh dari hasil uji laboratorium
yang dilakukan pada tanggal 14 April 2009.

Table 2. Hasil uji laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai normal Ket.

2 Januari 2011 Hemoglobin 13 14 – 18 g/dl Rendah
Hematokrit 35 40 – 48 % Rendah
Trombosit 84.000 150.000 – 400.000 Normal
Leukosit 14800 5000 – 10.000/ul Tinggi
MCV 77,1 80 – 97 fl Rendah
MCH 28,9 26 – 32 pgr Normal
MCHC 37,4 31 – 36 % Tinggi
Basofil 4,6 0–1% Tinggi
Eosinofil 0,1 1–4% Normal
Segmen 73,6 40 – 70 % Tinggi
Limfosit 15,0 25 – 40 % Normal
Monosit 5 3–9% Normal
Ureum 266,7 15 - 36 mg/dl Tinggi
Creatinin 9,06 0,7 - 1,2 mg/dl Tinggi
d. Pengkajian Data Klinis/Fisik
Data klinis diperoleh dengan melihat catatan medik pasien.

3
 Table . Hasil pemeriksaan klinis
Tanggal Pemeriksaaan Hasil Nilai normal Ket.
3 Januari 2011 Tekanan darah (mmHg) 110/80 120/80 Normal
Nadi (x/menit) 80 65 – 100 Normal
Respirasi (x/menit) 17 16 – 20 Normal
Suhu (ºC) 36 36 – 37 Normal
ix. Kesehatan mulut, penampilan fisik, otot lemak subkutan
Kesehatan mulut
- Sariawan : tidak
- Gangguan menelan : tidak
- Kelengkapan gigi geligi : lengkap
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Composmentis
Mata : Ca -/- , SI -/-
Hidung : Discarge (-/-), NCH (-)
Telinga : Disehere (-/-)
Mulut : Lidah sinosis (-)
Leher : Perosi trakcea (-)
Abdomen : Supel
Ekstrimitas atas bawah : tidak oedema
D. Diagnosa Gizi
1. Inadequate intake zat gizi berkaitan dengan mual ditandai asupan makan
kurang dari kebutuhan
2. Penurunan kebutuhan protein berkaitan dengan disfungsi ginjal ditandai
dengan kadar ureum creatinin yang tinggi
3. Penurunan kebutuhan lemak berkaitan dengan gangguan metabolism
lemak ditandai dengan adanya ikterik
E. Implementasi
a. Perencanaan asuhan gizi
 Tujuan Diit
- Memberikan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien tanpa
memberatkan kerja ginjal
- Mempertahankan status gizi normal
 Prinsip dan Syarat Diit
- Energi sesuai dengan kebutuhan yaitu 1569,1 K
- Protein diberikan rendah 0,8 g/kg BB untuk meringankan kerja ginjal
dan mengurangi produksi ureum
- Lemak diberikan rendah 15 % dari total energy sehari (32,55 gram)
untuk mengurangi mual dan mengurangi metabolism lemak

4
 - Karbohidrat diberikan sesuai dengan kebutuhan yaitu sisa dari
kebutuhan energy
- Cairan diberikan rendah sesuai cairan yang keluar ditambah 500 ml /
hari
- Bentuk makanan saring
 Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
Perhitungan kebutuhan menggunakan rumus Haris Benedict
BEE = 66 + (13,7 x BBI) + (5 x TB) - (6,8 x U)
= 66 + (13,7 x 51,83) + (5 x 160,93) - (6,8 x 33)
= 1356,32
E total = BEE x f. aktv x f. injury
= 1356,32 x 1,2 x 1,2
= 1953,1 K
E infuse D 5% 20 tpm = 384 K
E dari makanan = E total – E infuse
= 1953,1 – 384
= 1569,1 K
KH dari infuse = 96 g
Protein = 0,8 /kg BB
= 41,46 g

Lemak = 15% x 1953,1

= 32,55 g

KH = 373,57 - 96 = 277,57 g
 Pemberian Diit
- Diit : Rendah Lemak Rendah Protein
- Bentuk Makanan : Saring
- Rute : Oral
b. Implementasi asuhan gizi
 Pasien diberikan diit RPRL dengan bentuk makanan saring dengan
jumlah kebutuhan gizi :
Energi : 1569,1 kkal
Protein : 41,46 gram
Lemek : 32,55 gram
Karbohidrat: 277,57 gram
 Makanan diberikan sesuai dengan kemampuan pasien
 Makanan diberikan 3 kali makanan utama, 1 kali makanan selingan dan
2 kali susu Nephrisol untuk menambah kalori karena rasa mual dan
asupan dari makanan yang rendah
F. Monitoring & Evaluasi
Monitoing dan evaluasi dilakukan terhadap :
 Dietery : Asupan makan
 Pemeriksaan fisik/klinis : Ikterik, Tekanan darah, suhu, nadi dan

5
 respirasi
 Pemeriksaan biokimia : Hb, Ureum, Creatinin
G. Pembahasan kasus / kemajuan psien
a. Monitoring dan Evaluasi Asupan Energi dan Zat Gizi
Tabel . Monitoring dan Evaluasi Asupan Energi dan Zat Gizi

Tanggal Asal Energi Protein Lemak KH (gr)

Makanan (kkal) (gr ) (gr)
5 – 1 – 2011 RS 1203 23,4 24,8 222,9
Luar RS - - - -
Infuse DS 384 - - 96
Total 1587 23,4 24,8 318,9
asupan
6 – 1 – 2011 RS 1250 33,1 35,2 201,5
Luar RS
Infuse DS 384 - - 96
Total 1634 33,1 35,2 297,5
asupan
7 – 1 – 2011 RS 1301 29,2 32,9 223,6
Luar RS
Infuse DS 384 - - 96
Total 1685 29,2 32,9 319,6
asupan
Jumlah total asupan
Rata – rata asupan/hari
Kebutuhan 1953,1 41,46 32,55 373,57
Prosentase rata-rata asupan /
hari
Keterangan
Selama study kasus pasien mendapatkan diit bubur saring Rendah lemak
rendah protein. Berdasarkan hasil pengamatan selama studi kasus, asupan
pasien dogolongkan dengan cut of points Supariyasa yaitu :
1. Baik : ≥ 100 %
2. Sedang : 80 – 99 %
3. Kurang : 70 – 80 %
4. Defisit : < 70 %
Maka zat gizi pasien tergolong kurang karena kurang dari 80 %. Hal
tersebut disebabkan oleh mual yang dirasakan oleh pasien dan nafsu
makan menurun. Asupan energi dan zat gizi paling rendah pada
pengamatan hari pertama yaitu 1587 K, protein 23,4 gram, lemak 24,8 gr,
karbohidarat 318,9 gr dan natrium 232,95 mg. Pasien menunjukan asupan
makan semakin baik pada hari ke tiga pengamatan. Rasa mual yang masih

6
 dirasakan pasien hingga hari ke tiga menyebabkan pasien tidak
menghabiskan makanan dari rumah sakit. Pasien mendapatkan bubur
saring karena hal tersebut lebih membuat pasien mudah menelan sehingga
mudah untuk menghabiskannya, walaupun pasien tidak mempunyai
masalah dalam dalam mengunyah ataupun menelan. Bubur beras dapat
membuat pasien lebih mual sehingga diberikan bubur saring.
b. Monitoring dan Evaluasi
Pemeriksaan Fisik

No Tanggal Pemeriksaan Fisik

1. 5 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, ikterik (+), mual(+), muntah (-)
2. 6 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, ikterik (+), mual (+), muntah
(-)
3. 7 Januari 2011 Keadaan umum baik, kesadaran
composmentis, ikterik (+) berkurang , mual
(+), muntah (-)
Pada awal pengamatan keadaan pasien secara umum baik dengan
kesadaran composmentis’, ikterik, ,mual (+) dan muntah (-). Sampai hari
ketiga pengamatan tidak ada perubahan pemeriksaan fisik, baru pada hari
ketiga ikterik mulai berkurang. Hal ini disebabkan karena pasien mendapat
diit RL.
Pemeriksaan Klinis
Tabel 8. Pemeriksaan klinis

Tanggal TD Nadi Respirasi Suhu 0C

(mmHg) (X/menit X/menit
)
5 Januari 2011 120/70 72 24 36,8
6 Januari 2011 120/80 72 20 36,8
7 Januari 2011 130/80 72 20 36,8
Data Rekam Medik 2010
Keterangan : Batas normal
 Tekanan darah : 110 - 120/70 - 80 nmmHG
 Nadi : 60 – 80 X/menit
 Respirasi : 20 – 28 X/menit
 Suhu : 36 – 37 0C

7
 Berdasarkan hasil pengamatan pada pemeriksaan klinis untuk tensi
darah, nadi, respirasi dan suhu dari awal pengambian data sampai dengan
hari ketiga pengamatan normal.
c. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat dilihat pada tabel di bawah ini

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Keterangan

pemeriksaan normal
5/1 2011 Hb 15,7 Normal
Luekosit 11650 tinggi
Ht 41 rendah
trombosit 155000 normal
MCV 74,6 rendah
MCH 28,3 normal
MCHC 37,9 tinggi
ureum 284,3 tinggi
creatinin 2,84 tinggi
Bilirubin total 29,05 tinggi
Bilirubin 8,21 tinggi
indirek
Bilirubin direk 20,84 tinggi
6/1 2011 SGOT 112 tinggi
SGPT 133 tinggi

Dari data diatas dapat dilihat bahwa untuk ureum dan creatinin
mengalami penurunan selama study kasus, hal ini dapat disebabkan selain
mendapat diit rendah protein, urine pasien yang keluar lebih banyak
dibandingkan waktu pasien baru masuk. Untuk pemeriksaan bilirubin
hanya dilakukan sekali selama study kasus, hasil laboratorium bilirubin ini
yang menandakan pasien masih ikterik.
d. Hasil Monitoring Perkembangan Diit
Selama pengamatan study kasus, pasien tidak mengalami
perubahan diit. Diit tetap rendah protein rendah lemak dengan bentuk
makanan bubur saring.
e. Hasil Monitoring Pemeriksaan Antropometi
Pemeriksaan anthropometri dilakukan sebelum studi kasus dan
pada akhir studi kasus. Hasil pemeriksaan antrhopometri tidak mengalami

8
 perubahan, yaitu untuk LLA masih sama seperti pada awal studi kasus 30
cm. Status gizi pasien termasuk dalam status gizi normal.

H. Penutup / kesimpulan