Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 2 PANUMBANGAN
Jl. Raya Sindangherang No. 503 Kecamatan Panumbangan, Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat  (0265) 456724
46263

BUKTI PENGEMBALIAN BARANG SISWA

Nama Siswa : …………………………………………………

Kelas : …………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………

…………………………………………………

Telepon rumah/HP Siswa : …………………………………………………

Nomor HP Orang tua/Wali : Ayah : …………………………………………

: Ibu : …………………………………………

Nama barang yang diambil : …………………………………………………

Pelanggaran ke- : …………………………………………………

Mengetahui, Panumbangan, …………………………


Guru BK SMPN 2 Panumbangan Tanda tangan Orang tua/Wali Siswa

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 2 PANUMBANGAN
Jl. Raya Sindangherang No. 503 Kecamatan Panumbangan, Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat  (0265) 456724
46263

Anda mungkin juga menyukai