SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Agusnila Lase
Tempat/ Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 30 Agustus 1984
Pekerjaan : Pembantu Rumah Tangga
Hubungan Keluarga : Istri
Alamat : Lingkungan XI Komp. Panggon Indah
Jl. Tentram No. 117 Kel. Rengas Pulau Kec. Medan Marelan
Menyatakan bahwa Suami saya :
Nama : Fatizanolo Waruwu
Tempat/ Tgl Lahir : Gunung Sitoli, 12 Agustus 1983
Alamat : Lingkungan XI Komp. Panggon Indah
Jl. Tentram No. 117 Kel. Rengas Pulau Kec. Medan Marelan

Pada tanggal 21 November suami saya masih sehat dan mengikuti ibadah minggu seperti
biasanya. Setelah itu ditanggal 25 November 2021 dia mengalami demam tinggi dan kami
membawa beliau ke klinik terdekat untuk diperiksa dan diberikan obat. Selama 3 hari minum
obat dari klinik kondisi beliau ternyata semakin drop, dan pada pukul 14.30 beliau
menghembuskan napas terakhir di rumah di tanggal 28 November 2021.

Demikian surat kronologis kematian ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat
dimaklumi dan dipergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan,

Agusnila Lase
Istri ( Ahli waris)