SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 57 kg TB/PB = 163 cm LILA = cm

INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6
bulan terahir.

0
√ Tidak
Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah 1
longgar)
Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :
 1-5 kg
 6- 10kg
 11-15 kg
 <15 kg 1
 Tidak tahu berapa penurunan nya 2
3
4
2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

Tidak
0
Ya
√
1
Total skor 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke
ahli gizi
Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 1 pasien tidak
beresiko malnutrisi dan tidak wajib konsul ke ahli gizi.

Identitas pasien
Nama : Ny.TMY
No RM : 371767
Tanggal Rawat : 31-10-2021
Tanggal Kasus : 04-11-2021
Ruang : jantung dan bersalin
Kamar : zaitun 1
Diagnosa Medis : nsteumi + HHD
Tanggal Lahir : 01-07-1946
Jenis kelamin : perempuan
Suku/etnik : aceh
Bahasa : indonesia
Alamat : asan peusangan bireuen
DPJP : dr. Nanda spjp
dr. Nyak Hayati sppd

Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB √
2 Nafsu makan kurang √
3 Muntah-mutah √
4 Kesulitan menelan √

5 Diare √
6 Konstipasi √
7 Alergi √
8 Diet khusus √
9 Odema √

A. Assessment gizi
1. Antropometri
· LILA : cm
 · BB : 57 kg
· TB : 163 cm
· IMT : 21,45 kg/m² (normal)
· BB Ideal : 56,7 kg
Kategori Nilai IMT
Underweight < 18,5
Berat badan kurang
Normal 18,5-22,9
Overweight 23-24,9
Kelebihan berat badan dengan
resiko
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II <30
(Sumber : WHO)

2. Biokimia
Nilai rujukan/nilai
Pemeriksaan darah Hasil Keterangan
normal
Eritrosit 4,12 juta/uL 4,20 – 5,40 juta/uL Rendah
Hematokrit 36,8 % 37-52% Rendah
Neutrofil batang 0% 2-6 % Rendah
Limfosit 13 % 20-40 % Rendah
Monosit 17 % 0-6% Tinggi
Natrium (Na) 132,0 mmol/L 135,37-145,00 mmol/L Rendah
Klorida (Cl) 93,0 mg/dL 96-106 mg/dL Rendah

2. Fisik dan klinis

a. Fisik

Lemas √
Pucat √
Mual √
Muntah √
Demam √
Nyeri dada di hati 2 hari √
 Nafsu makan kurang √

b. Klinis

Parameter Hasil Nilai normal/rujukan Keterangan

TD Normal 120/80
Pra-Hipertensi 120-139/85-89
Hipertensi :
113/72
Tahap 1. 140-159/90-99 Normal
mmHg
Tahap 2. 160-179/100-109
Tahap 3. >180/>110

Nadi 85 60-100x/menit Normal

x/menit
Suhu 36,2 ˚C 36 – 37,5 ˚C Normal
RR 20 16-20x/menit Normal
x/menit
(Sumber : JNC 7 dan Depkes)

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pola makan pasien 2-3x/hari
 Pola makan pasien tidak teratur
 Pasien kurang menyukai sayur dan buah-buahan
 Suka mengomsumsi makanan yang berlemak
 Pasien suka mengonsumsi makanan siap saji
 Pasien jarang berolahraga

Energi dan zat Hasil Tingkat

Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)
Energi (kkal) 1149 2439,5 47,09 Kurang - Keterangan
Protein (gr) 41,458 122 33,98 Kurang kategori
Lemak (g) 8,6198 40,65 21,20 Kurang berdasarkan

KH (g) 226,14 396,42 57,04 Kurang WNPG, 2004 :

✓ Baik :
80-110%
AKG
✓ Kurang :
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
· Usia : 75 tahun
· Pekerjaan : IRT
· Status dalam keluarga : istri
b. Sosial budaya : tinggal bersama suami dan anak
b. Riwayat penyakit
· Keluhan utama : nyeri dada di ulu hati sudah 2 hari, demam
naik turun, mual, muntah, susah tidur, perut kembung, lemas dan
nafsu makan berkurang.
· Penyakit dahulu : hipertensi
d. Edukasi Gizi : pasien belum pernah mendapatkan edukasi.

e. Obat
Oral

Obat Kegunaan
 Sucralfate Untuk mengatasi tukak lambung

Atorvastatin Untuk menurunkan kadar kolesterol (LDL) dan trigliserida

(HDL) di dalam darah.
Aspilet Untuk mengencerkan darah dan mencegah penggumpalan di
pembuluh dara
Alprazolam Untuk mengatasi gangguan kecemasan dan gangguan panik
Meloxicam Untuk meredakan nyeri dan gejala radang
Mecobalamin Untuk mengatasi kekurangan vitamin B12

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

NI-2.1 Asupan Berkaitan dengan pasien kurang Ditandai dengan hasi recall yaitu
oral inadekuat nafsu makan Energi 47,09%, protein 33,98%,
lemak 21,20% dan KH 57,04%

2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC-1.4 Berkaitan dengan asupan pasien Ditandai dengan pasien
Perubahan fungsi yang kurang mengalami nyeri ulu hati
gastrointestinal

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB-1.5 Gangguan Berkaitan dengan penyakit Ditandai dengan pola makan
pola makan yang diderita pasien yang tidak teratur,
masih menyukai makanan
yang berminyak dan bersantan
dan masih menyukai makanan
 cepat saji

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan Diet
1. Jenis diet : MLDJRG
2. Bentuk makanan : makanan lunak
3. Frekuensi : 3x makanan utama dan 2x selingan
4. Pemberian : oral
5. Tujuan Diet
 Meningkatkan asupan makan
 Memberikan makanan rendah natrium
 Memberikan makanan secukupnya
6. Syarat diet
 Energi diberikan 2439,5 kkal
 Protein diberikan122 gr
 Lemak diberikan 40,65 gr
 Karbohidrat diberikan 40,65 gr
 Natrium diberikan rendah yaitu 600 mg
 Makanan diberikan dengan porsi kecil tapi sering
 Hindari makanan yang merangsang, makanan berlemak, tinggi,
terlalu manis, serta batasi cairan pada saat makan.

7. Kebutuhan zat gizi

BBI = (TB – 100) – 10%

= (163 – 100) – 10%
= 63 – 6,3
= 56,7 kg

BEE = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) + (4,7 x U)

= 655 + (9,6 x 57) + (1,8 x 163) + (4,7 x 75)
 = 655 + 547,2 + 293,4 + 352,5
=1848,1 kkal

TEE = BEE x FA x FS
= 1848,1 x 1,1 x 1,2
=2439,5

65 1585,7
KH = x 2439,5= =396,42 gr
100 4

20 487,9
Protein = x 2439,5= =122 gr
100 4
15 365,92
Lemak = x 2439,5= =40,65 gr
100 9

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan
penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.

FORM RECALL 24 JAM

 Waktu Bahan Makanan
NamaMasakan Bahan Makanan
Makan (Gram)

Pagi Nasi lunak Beras 60

Bening labu siam Labu siam 35,7
+ jagung Jagung manis 35,7

Selingan Roti selai Roti 10

Selai 5
Siang Nasi lunak Beras 70
Ikan masak aceh Ikan tongkol 75
Tempe bumbu Tempe 25
lengkuas
Buah Pisang 75
Selingan Kue lapis Tepung kanji 15
Gula 5
Malam Nasi lunak Beras 70
Bening kacang Kacang panjang 75
panjang
Tahu bumbu rujak Tahu 35

Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan

Nama bahan Berat Energi KH Protein
Lemak (gr)
makanan (gr) (gr) (gr) Hewani Nabati
 Beras 60 216 47,34 0 4,08 0,42
Labu siam 35,7 9,282 2,3919 0 0,2142 0,0357
Jagung manis 35,7 46,053 10,817 0 1,4637 0,4641

Roti 10 24,8 5 0 0,8 0,12

Selai 5 7,25 0 1,35 0 0,165

Beras 70 252 55,23 0 4,76 0,49

Ikan tongkol 75 84,75 0 12,75 0 3,375
Tempe 25 37,25 3,175 0 4,575 1
pisang 75 90 23,85 0 0,9 0,15

Tepung kanji 15 54,6 12 0 1,05 0,075

Gula 5 18,2 4,7 0 0 0

Beras 70 252 55,23 0 4,76 0,49

Kacang panjang 75 33 5,85 0 2,025 0,225
Tahu
35 23,8 0,56 0 2,73 1,61