FORM ASUHAN GIZI TERSTANDAR

ASSESMENT
Nama : Anita Meila
Diagnosa Medis : Gastritis Kronis
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 37 Tahun
Riwayat Gizi :
FH- 1.1.1.1 Asupan Energi (Keb. BBA: 2281,006 kkal)
Total energi intake 1.355 kkal
FH- 1.2.2.2 Jenis Makanan
Tidak suka telur dan udang
dan kurang begitu suka menyukai sayuran dan buah
FH-1.2.2.3 Pola makan
Pola makan 3x sehari
FH- 1.5.1.1 Asupan Lemak
Lemak 35 gr (Keb. BBA : 38,01 gram)
FH-1.5.3.1 Asupan Protein
Protein 40 gr (Keb. BBA : 85,53 gram)
FH- 1.5.5.1 Asupan Karbohidrat
Karbohidrat 220 gr (Keb. BBA : 399,17 gram)

Kesimpulan :
- Kekurangan Asupan Energi
- Kekurangan Asupan Protein
- Kekurangan Asupan karbohidrat

Antropometri :
AD- 1.1.1 Tinggi badan
157 cm
AD- 1.1.2 Berat Badan
51 kg
AD-1.1.5 IMT
20,69

Kesimpulan :

Biokimia :
HB : 8,9% (N = 12-15 gr/dl)
Leukosit : 5 Juta/mm3
Kolesterol : 170 mg/dl (N= <200 mg/dl)

Kesimpulan :
- Hemoglobin rendah

Fisik/Klinis :

TD : 128/90 mmHg (N=120/80 mmHg)

Suhu : 36,8C
Keadaan umum : Sadar, Lemah, dan Pucat

Kesimpulan :

- Hipertensi
- Lemah dan pucat

Riwayat Personal :
FH- 1.3.1 Riwayat Fisik
Pasien bekerja di perusahaan swasta sebagai tenaga administrasi.
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Peran keluarga : Mempunyai seorang suami dan 1 Orang anak
Faktor sosial ekonomi : Menengah atas
Pekerjaan : Tenaga Administrasi
Sejak 1 bulan lalu sering merasa nyeri di ulu hati 1 jam setelah makan, Riwayat 4 tahun lalu
Gastritis Kronis. Kadang-kadang buang air besar berwarna hitam dan encer, akan tetapi saat ini
sudah tidak ada menelan lagi.
Pemeriksaan radiology : Ada tukak lambung

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Kekurangan asupan Energi

2. Kekurangan asupan protein
3. Kekurangan asupan karbohidrat
4. Hemoglobin rendah
5. Hipertensi
6. Senang mengkonsumsi minuman berkafein

DIAGNOSA GIZI
Intake :

(NI-1.4)
Kekurangan intake energi berkaitan dengan kekurangan masukan makanan atau zat gizi
dibuktikan dengan hasil recall asupan energi 59%.
( NI-5.3)
Kekurangan intake protein berkaitan dengan pemilihan makanan yang tidak tepat dibuktikan
dengan hasil recall asupan protein 47%

(NI-5.8.1)
Kekurangan intake karbohidrat berkaitan dengan pemilihan makanan yang tidak tepat dibuktikan
dengan hasil recall asupan KH 55%

(NI-5.1)
Kelebihan intake natrium berkaitan dengan kekeliruan pola makan ditandai dengan tekanan darah
128/90 mmHg

Clinic:

(NC-2.2)
Perubahan nilai laboratorium terkait zat gizi khusus berkaitan dengan gangguan fungsi organ lain
dibuktikan dengan kadar hemoglobin rendah (8,9 gr%)

Behaviour :

(NB-1.1)
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan makanan atau zat gizi berkaitan dengan keyakinan
yang salah mengenai makanan, zat gizi dan masalah-masalah lain yang berhubungan dengan
makanan dibuktikan dengan pasien mempunyai riwayat suka minum kopi serta tidak menyukai
sayuran dan buah-buahan.

INTERVENSI
Terapi Diet
Tujuan Diet :
1. Mengurangi Faktor yang menyebabkan tekanan yang meningkat di dalam lambung.
2. Menghindari hal yang dapat mengurangi tekanan pada sfingter bagian bawah esofagus
3. Mengurangi keasaman material saat refluks untuk mencegah iritasi pada esofagus
4. Mengoptimalkan asupan zat gizi dengan mempertimbangkan risiko aspirasi atau tersedak.
5. Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung serta
mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan.

Prinsip Diet:
- Energi cukup
- Protein cukup
- Lemak Rendah
- Karbohidrat cukup

Perhitungan :
BEE : 655+(9,6 X BB)+ (1,8 X TB) – (4,7 X U)
= 655 + (9,6 X 51) + ( 1,8 X 157) – (4,7 X 37)
= 655 + 489,6 + 282,6 – 173,9
= 1.253,3 kkal

TEE = BEE X FA X FS
= 1.253,3 X 1,3 X 1,4
= 2.281,006 Kkal ( 59%)

Protein : 15% x 2281,006 : 4

: 85,53 gram ( 47%)

Lemak : 15% x 2281,006 : 9

: 38,01 gram (92%)

Karbohidrat : 70% x 2281,006 : 4

: 399,17 gram (55%)

Syarat Diet:
1. Energi diberikan sesuai kebutuhan, diberikan diet tinggi kalori protein apabila dalam
kondisi status gizi kurang, diet rendah kalori pada kondisi status gizi obesitas.
2. Protein normal, dapat diberikan tinggi protein dalam kondisi status gizi kurang atau
bergantung pada status katabolik pasien.
3. Lemak diberikan rendah yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total ditingkatkan bertahap
sesuai kebutuhan
4. Rendah serat terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan sesuai bertahap
5. Cairan cukup jika ada muntah
6. Laktosa rendah jika ada gejala intoleransi laktosa
7. Makanan secara perlahan, porsi kecil dengan frekuensi sering

Jenis diet :
- Diet rendah lemak
- Diet tinggi protein dan karbohidrat

Bentuk makanan : Makanan Lunak

Rute pemberian : Oral

Frekuensi makan : 3x makanan utama dan 2x makanan selingan

Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan :

• Makanan Yang dianjurkan :

1. Mengkonsumsi karbohidrat beras dibubur atau ditim, ketang pure, makaroni rebus
protein hewani nya daging, ikan, ayam tidak digoreng, dan telur.
2. Mengkonsumsi Semua jus buah, alpukat, pisang, anggur, jeruk dan apel.

• Makanan yang tidak dianjurkan :

1. Tidak mengkonsumsi beras ketan, beras tumbuk, jagung, ubi, singkong, talas, kue yang
terlalu manis, berlemak tinggi, roti dengan taburan kacang, buah-buahan yang
dikeringkan.
2. Makanan yang digoreng, lemak cair, kacang, dan zaitun
 3. Buah yang mentah, buah yang dikeringkan, buah dengan biji atau kulit yang keras.
4. Daging, ikan, ayam, telur yang diawetkan.

Terapi Edukasi
Tujuan Edukasi :

1. Pasien dapat mengetahui tentang Gastritis dan cara mencegahnya.

2. Pasien dapat merubah pola hidup menjadi lebih sehat.
3. Menyediakan informasi tentang makanan yang dianjurkan dan yang sebaiknya dihindari
bagi penderita gastritis kronis, seperti memperbanyak konsumsi serat, buah-buahan,
sayuran, dan protein rendah lemak.

Materi :
1. Pengertian Gastritis kronis
2. Penyebab Gastritis kronis
3. Makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
4. Kebutuhan zat gizi serta peranannya untuk tubuh
5. Pola hidup sehat

Sasaran :
Pasien dan Keluarga

Metode :
Tanya Jawab dan Ceramah

Media :
Leaflet dan Lembar balik

Waktu :
30 menit

Tempat :
Ruang rawat inap RS
 MONEV
PARAMETER YANG DIUKUR TARGET WAKTU
Antropometri

Biokimia Hemoglobin 12-16 gr/dl 1 minggu sekali

Fisik/Klinis Tekanan darah 120/80 mmHg

3 Hari sekali

Asupan Intake energi Energi : 2281,006 kkal

Recall 24 Jam
Intake Protein Protein : 85,53 gram

Intake karbohidrat Karbohidrat : 399,17

gram