LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

ASUHAN GIZI PADA PASIEN CKD STAGE V DISERTAI HIPERTENSI

DI RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun oleh:
NABILA NOOR RAMADHANI
17120060

PRODI GIZI PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2021

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 1
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS RAWAT JALAN

ASUHAN GIZI PADA PASIEN CKD STAGE V DISERTAI HIPERTENSI

DI RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun oleh :

NABILA NOOR RAMADHANI

17120060

Diterima dan disahkan pada tanggal 02 Maret 2021

Mengetahui,

Kepala Instalasi Gizi Pembimbing Lahan

Eny Kuswantini, S.SiT Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 2
 FORMULIR KASUS

A. SKRINING
FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

Nama responden : Ny W
Umur : 62 tahun
Diagnosis medis : CKD Stage 5 Disertai Hipertensi

A. Skrining awal
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20,5 atau LLA < 25 cm untuk Wanita dan LLA < 26,3 cm untuk √
Pria?
2. Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 3 bulan terakhir? √
3. Apakah asupan makan pasien menurun dalam 1 minggu terakhir? √
4. Apakah pasien menderita penyakit berat (misal terapi intensif)? √
Keterangan :
Ya : Jika jawaban (Ya) pada beberapa pertanyaan, lanjutkan skrining pada tabel 2.
Tidak : Jika jawaban (tidak) pada semua pertanyaan, lakukan skrining kembali seminggu.
Tanggal :11 Februari 2021 Pengambil data : Nabila Noor Ramadhani

B. Skrining Akhir (lingkari)

1. Status Gizi 2.Penyakit berat (≈ Peningkatan kebutuhan)
Absen Skor 0 Status gizi normal Absen Skor 0 Kebutuhan gizi normal
Ringan Skor 1 BB turun > 5% 3 bulan terakhir atau Ringan Skor 1 Fraktur pinggang*, pasien
√ asupan makan < 50 – 75% dari √ kronis dengan komplikasi
kebutuhan normal seminggu akut : sirosis*, COPD*,
terakhir hemodialisa kronik, diabetes,
kandungan
Sedang Skor 2 BB turun >5% 2 bulan terakhir atau Sedang Skor 2 Bedah mayor abdomen*,
IMT 18,5-20,5 + keadaan umum Stroke*, paru-paru berat,
memburuk atau asupan makan kanker darah
<25-60% dari kebutuhan normal
seminggu terakhir
Berat Skor 3 BB turun >5% 1 bulan terakhir Berat Skor 3 Luka kepala*,
(>15% dalam 3 bulan) atau transplantasi sumsum
IMT < 18,5 + keadaan umum tulang*, pasien dalam
memburuk atau asupan makan < 0 perawatan intensif (APACHE
– 25% dari kebutuhan normal >10)
seminggu terakhir
3. Usia > 70 tahun ditambah skor 1
Total Skor 1 +1 = 2
Keterangan :
Skor > 3 : resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : tidak beresiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian terutama bagi pasien
yang akan melakukan bedah mayor dan perlu dilakukan perencanaan dukungan nutrisi yang baik untuk
mencegah malnutrisi.
Kesimpulan : resiko malnutrisi / tidak resiko malnutrisi
Tanggal :11 Februari 2021 Pengambil data : Nabila Noor Ramadhani
Catatan:
* Diberikan dukungan nutrisi langsung dengan diagnosis tersebut.
Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 3
Tanda cetak miring berdasarkan prototipe yang ada di bawah ini:
Skor 1 : pasien dengan penyakit kronik dan mengalami komplikasi. Pasien lemah tapi tetap beranjak
dari tempat tidur. Kebutuhan protein meningkat tapi dapat dipenuhi dengan diet oral dan suplemen.
Skor 2 : Pasien di tempat tidur karena sakitnya, berencana bedah mayor. Kebutuhan protein
substansi meningkat tetapi dapat dipenuhi dari makanan buatan.
Skor 3 : pasien dalam perawatan intensif dengan dibantu alat ventilator. Kebutuhan protein
meningkat tapi tidak dapat dipenuhi dari makanan.

Risiko gizi didefinisikan dari status gizi dan risiko peningkatan kebutuhan yang disebabkan oleh
stres metabolisme karena kondisi klinik.
Perencanaan pemberian nutrisi diindikasikan pada semua pasien :
1) Kurang gizi berat (skor 3) atau
2) Sakit berat (skor 3)
3) Kurang gizi sedang + sakit sedang (skor 2 + 1), atau
4) Kurang gizi ringan + sakit sedang (skor 1 + 2)
Sumber : ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 yang telah dimodifikasi

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 4
 B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. W
No Rekam Medis : 01.46.90.35
Ruang : Tidak ada
Tanggal masuk : Tidak ada
Tanggal kasus : 11 Februari 2021
Diagnosis medis : CKD Stage V Disertai Hipertensi

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 62 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Tidak ada
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SD
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
Ny. W berusia 62 tahun, berjenis kelami perempuan, dan pasien merupakan pasien rawat
jalan yang di diagnosis medis yakni CKD Stage V disertai hipertensi. Adapun pendidikan
terakhir pasien yakni sekolah dasar (SD).

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data
IDNT
Keluhan utama pasien/klien
yang berkaitan dengan gizi
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
CH-2.1
Riwayat Penyakit Keluarga
Hasil
Lemas, sesak nafas, mual dan
muntah
-
Pasien menderita penyakit asam
urat dan hipertensi sejak 5 tahun
yang lalu. Tekanan darah pasien
sering tinggi, kepala berputar, dan
tidak melakukan pengobatan
secara rutin kecuali jika ada
keluhan sakit kepala.
-

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 5
 CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 Tidak ada
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran Tidak ada
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi Tidak ada
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan utama lemas, sesak nafas, mual dan muntah.
Sebelumnya, pasien memiliki riwayat penyakit terdahulu yakni asam urat dan hipertensi sejak
5 tahun yang lalu. Pasien sering mengeluhkan bahwa tekanan darah pasien sering tinggi,
kepala berputar-putar dan pasien tidak rutin berobat kecuali ada keluhan sakit kepala yang
dirasakan oleh pasien.
CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien
CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
Rp. 100.000 – Rp. 150.000 dalam
CH-3.1.1
1 – 2 minggu.
(apakah ada mengalihkan uang
makan untuk kebutuhan lain)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
Tinggal bersama suami yang
bekerja sebagai tukang jahit,anak,
(tinggal sendiri/bersama
menantu dan 1 orang cucu
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) Tidak ada
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan
Keluarga
(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
Tidak ada
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Ibu Rumah Tangga

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 6
 CH-3.1.7 Agama Tidak ada
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir
Tidak ada
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari
Tidak ada
(apakah ada tekanan mental,
rendah/sedang/tinggi))

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Tingkat sosial ekonomi pasien bisa dikatakan tergolong rendah karena pasien bekerja sebagai
Ibu Rumah Tangga sedangkan suami pasien bekerja sebagai tukang jahit yang hasil upahnya
tidak menentu. Dalam 1 – 2 minggu hanya mendapatkan Rp. 100.000 – Rp. 150.000, selain
tinggal dengan suami, pasien juga tinggal bersama anak dan menantu serta 1 orang cucu.
BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi

Hasil SQFFQ diet* : Rumah

Tanggal : Tidak ada
Diet RS (bila sudah mendapat makanan di RS) : Tidak ada

Implementasi Energi Protein Lemak KH

(kcal) (g) (g) (g)
Asupan oral 1593,68 90,5 50,6 205,43

Angka Kecukupan 1800 60 50 280

Gizi (AKG)
% Asupan 88,53 % 150,83% 101,2 % 73,36 %

*bisa juga menggunakan metode SQFFQ

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Berdasarkan hasil % pemenuhan asupan pasien dengan menggunakan metode SQFFQ bahwa %
pemenuhan asupan meliputi energi masuk dalam kategori defisit tingkat ringan, protein masuk dalam
kategori lebih, lemak masuk dalam kategori normal, dan karbohidrat masuk dalam kategori defisit
tingkat sedang. Persen pemenuhan asupan dikatakan normal jika persen kecukupan asupan 90-119%
(WNPG, 2012).
FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi
FH.2.1 Riwayat Diet

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 7
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3x kali/hari
(riwayat pola
Makanan pokok:
makan)
Nasi 3 x/hr @ 2 ctg
Singkong 3x/mg @ 1 ptg
Ubi rebus 3x/mg @ 1 ptg
Lauk hewani :
daging ayam 3 x /mg @ 1 ptg
Telur 3 x /mg @ 1 btr
Lauk nabati :
Tempe 2 x /hr @ 2 ptg
Tahu 2 x /hr @ 2 ptg
Sayur :
Sayur daun singkong 3 x/hari @ ½ mangkok
Kacang panjang 3 x/hari @ ½ mangkok
Sop 3 x/hari @ ½ mangkok
Bayam 3 x/hari @ ½ mangkok
Buah :
Pepaya 3x/mg @ 1 ptg
Pisang 3x/mg @ 1 bh
Pasien menyukai makanan keringan yang digoreng, asin dan
gurih. Pasien jarang konsumsi air putih, ketika meinum obat
pasien minum menggunakan teh atau obat dimasukkan ke
dalam pisang.
Pasien tidak pernah mengonsumsi suplemen makanan, dan
minuman berenergi
Kesimpulan Riwayat Diet
Berdasarkan riwayat pola makan pasien sudah bervariasi mulai dari makanan pokok dan sayur-
sayuran akan tetapi untuk sumber protein hewani, protein nabati, dan buah-buahan masih belum
bervariasi. Pasien juga jarang ngemil, serta pola makan pasien masih belum bisa dikatakan baik
karena pasien menyukai makanan keringan yang digoreng, asin dan gurih dimana olahan makanan

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 8
 tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah pada pasien. Selain itu, pasien juga
mengonsumsi teh dan pisang saat minum obat dimana minuman teh dapat menghambat penyerapan
zat Fe yang dapat mengakibatkan kadar Hb pasien rendah. Kemudian, pasien jarang mengonsumsi
air putih.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu Tidak ada
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Tidak ada
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih sendiri Tidak ada
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Tidak ada
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak memiliki riwayat alergi
makanan
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Tidak ada
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Pasien tidak memiliki pantangan ataupun alergi terhadap makanan
FH.2.1.3. Lingkungan Makan
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Tidak ada
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Tidak ada
pencahayaan, temperature ruang,
kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Tidak ada
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang Tidak ada
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Tidak ada
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Tidak ada data terkait lingkungan makan pasien
FH.2.1.4. Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.4.1 Akses enteral Tidak ada
(nasoentric,oroentric, bedah pada
lambung/duodenum)
FH-2.1.4.2 Akses parenteral (peripheral/central) Tidak ada
Kesimpulan Pemberian Makanan Enteral dan Parenteral :
Tidak ada data terkait pemberian makan enteral dan parenteral

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 9
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Tidak ada
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas Tidak ada
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative Tidak ada
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Tidak ada penggunaan obat
FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku
Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(misalnya kepercayaan
tertentu tentang makanan,
obsesi pada makanan tertentu,
obesesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak
ilmiah, kesukaan pada
makanan tertentu, kesiapan
untuk mengubah perilaku yang
berhubungan dengan
makanan)
FH 5 Perilaku Tidak ada
(binge behavior, kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan.)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Tidak ada terkait pengetahuan, kepercayaan, dan perilaku terkait gizi
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 10
 FH 6 Faktor yang mempengaruhi Tidak ada
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman, akses dalam
menyiapkan makanan
termasuk fasilitas alat
persiapan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Tidak ada data faktor yang mempengaruhi akses makanan pasien
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Aktifitas pasien masuk dalam kategori ringan,
pasien jarang berolahraga.
(Kemampuan makan sendiri, ,
kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Pasien memiliki aktifitas fisik yang ringan, pasien jarang berolahraga
FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi Tidak ada

(persepsi pasien/klien terhadap

intervensi gizi dan dampaknya
pada kehidupan , respon terhadap
kualitas hidup terkait gizi)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Tidak ada data nilai pasien terkait gizi
PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)
AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 11
 Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada Tinggi Badan 168 cm
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg)
- Berat Badan lahir (cm), pada anak Berat Badan 62 kg
- Berat Badan Ideal (kg)
- Adjusted Body Weight (kg)

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan

-Perubahan Berat Badan gestasional Tidak ada
(pada kehamilan)

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kg dan persentase, berapa
lama perubahan berat badan tsb
terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) IMT = BB/TB (m)2

= 62 kg/1,68 (m)2
= 21,98 kg/m2
( Status Gizi Normal)

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan Tidak ada

-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh Tidak ada
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm)
- Lingkar pinggang (cm)
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Pengukuran status gizi pasien menggunakan pengukuran IMT dan didapatkan hasil bahwa pasien
memiliki status gizi yang normal (KEMENKES RI, 2014).

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 12
 Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi
Nilai Normal
Hemoglobin 12,0 – 15,6 gr/dl 9,6 gr/dl Rendah
Hematokrit 33-45 % 27 % Rendah
Leukosit 4,5-11,0 ribu/ul 12,5 ribu/ul Tinggi
Trombosit 150 – 450 ribu/ul 194 ribu/ul Normal
Eritrosit 4,5 – 5,9 juta/ul 3,33 jta/ul Rendah
Gula Darah Sewaktu 60-140 mg/dl 101 mg/dl Normal
Albumin 3,2-4,6 gr/dl 3,4 gr/dl Normal
SGOT < 31 u/L 12 u/L Normal
Creatinine 0,6 – 1,2 mg/dl 13,6 mg/dl Tinggi
Ureum <50 mg/dl 212 mg/dl Tinggi
Natrium darah 136-145 mmol/L 136 mmol/L Normal
Kalium darah 3,7 – 5,4 5,9 mmol/L Tinggi
mmol/L

Kesimpulan Data Biokimia

Pasien mengalami anemia dan leukositosis diduga karena adanya infeksi dan nilai kreatinin, ureum,
dan kalium dalam darah tinggi. Hal tersebut terjadi karena adanya gangguan atau kelaianan fungsi
ginjal.
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Lemas
(keadaan umum)
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary Sesak nafas
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang Tidak ada
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Tidak ada
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata Kepala berputar
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 13
 conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif Tidak ada
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit Tidak ada
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign Tekanan darah 180/199 mmHg
- Tekanan darah (mmHg) (tinggi)
- Nadi (kali/menit) Nadi 110x/menit (tachycardia)
- Suhu (0C) Suhu 36 oC (normal)
- Respirasi (kali/menit) Respirasi 20x / menit (Normal)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Pasien kelihatan lemas, sesak nafas, dan merasakan kepala seperti berputar. Pada

pemeriksaan vital sign pasien mengalami hipertensi stage 2 dan tachycardia (Bonewit-West,

2013 ; National Heart, Lung, and Blood Institute, 2003).

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 14
 C. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

(NI 5.1) Peningkatan kebutuhan zat gizi tertentu (protein) berkaitan dengan perubahan metabolisme
zat gizi (protein) ditandai dengan pasien mengalami anemia
(NI 5.4) Penurunan kebutuhan zat gizi tertentu (natrium) berkaitan dengan adanya disfungsi ginjal
ditandai dengan hasil pemeriksaan tekanan darah pasien 180/199 mmHg (hipertensi stage II)
DOMAIN CLINIS (NC)
(NC 2.2) Perubahan nilai laboratarium (Haemoglobin, kreatinin, dan ureum) berkaitan dengan
adanya disfungsi ginjal ditandai dengan nilai kadar Hb (9,6 gr/dl) masuk dalam kategori anemia,
nilai kreatinin (13,6 mg/dl) dan ureum (212 mg/dl) tinggi
DOMAIN BEHAVIOR (NB)
(NB 1.1) Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan berkaitan dengan kurangnya paparan
informasi terkait gizi dan makanan ditandai dengan pasien tidak memiliki pengetahuan tentang gizi
sesuai dengan kondisi penyakit dan pasien memiliki kebiasaan konsumsi makanan yang tidak sesuai
rekomendasi

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 15
 D. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION DELIVERY/ND)
a. Tujuan
a) Memberikan makanan sesuai kebutuhan tanpa memberatkan kerja ginjal
b) Memberikan makanan yang tinggi protein untuk membantu meningkatkan kadar Hb
pasien
c) Mempertahankan status gizi agar pasien dapat melakukan aktifitas normal sehingga
memiliki kualitas hidup yang baik
d) Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
e) Membantu menurunkan kebutuhan natrium agar tekanan darah dapat menurun
hingga mendekati angka normal
b. Prinsip/syarat Diet
a) Energi sesuai kebutuhan 30 kkal/kgBB
b) Protein tinggi sebesar 1,2 g/kgBB/hari dengan sumber protein yang bernilai biologi
tinggi yakni protein hewani
c) Lemak cukup sebesar 15 % dari total energi
d) Karbohidrat cukup yaitu sisa dari perhitungan energi – ( protein + lemak )
e) Zat Fe 8,26 mg/hari
f) Natrium rendah 200 – 400 mg/hari
g) Makanan mudah diakses oleh pasien
c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
Energi = 30 kkal/kgBB
= 30 kkal x 62 kg
= 1860 kkal
Protein = 1,2 g/kgBB/hari
= 1,2 g x 62 kg
= 74,4 g x 4 = 297,6 kkal
Lemak = 25 % dari total energi
= 25 / 100 x 1860 kkal
= 465 kkal / 9
= 51,66 g

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 16
 Karbohidrat = Energi – (protein + lemak)
= 1860 – (297,6 + 465)
= 1860 – 762,6
= 1097,4 / 4
= 274,35 g
Natrium = 200 – 400 mg/hari
Fe = BB Aktual / BB AKG x Fe AKG
= 62 / 60 x 8 mg
= 8,26 mg/hari
d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet Hemodialisis 70 g protein Rendah Garam I ( Diet
HD 70 g protein RG I)
Bentuk Makanan : Biasa
Modifikasi Zat Gizi (bila ada) : -
Rute/cara pemberian : Oral
Jadwal Pemberian : 3x makan utama 2x selingan

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 17
 PERENCANAAN MENU
Waktu makan Nama Menu Bahan URT Berat Energi Protein Lemak Karbohidrat Fe Natrium
Makanan (gram) (kkal) (gram) (gram) (gram) (mg) (mg)
Pagi Nasi Beras 3/8 gls 70 gram 252,6 4,7 0,4 55,7 0,4 -
Omelet Telur 1 btr 50 gram 77,6 6,3 5,3 0,6 0,4 60
Minyak ½ sdt 2,5 gram 21,55 - 2,5 - - -
Sup ayam Wortel ¼ gls 25 gram 9,0 0,3 0,2 2,0 0,2 0,5
Brokoli ¼ gls 25 gram 5,8 0,8 - 0,5 0,2 1,0
Minyak ½ sdt 2,5 gram 21,55 - 2,5 - - -
Daging ayam 1 ptg sdg 35 gram 99,7 9,4 6,6 - 0,5 40
Selingan pagi Roti bakar Roti 1 ptg 15 gram 41,1 1,3 0,4 7,8 0,1 70
Selai 1 sdt 5 gram 13,4 - - 3,3 - -
strawberry
Makan siang Nasi Beras ¾ gls 100 gram 360,9 6,7 0,6 79,5 0,4 -
Sup tahu Tahu ¼ ptg 25 gram 19,0 2,0 1,2 0,5 1,0 0,5
Brokoli ¼ gls 25 gram 5,8 0,8 - 0,5 0,2 1,0
Buncis ¼ gls 25 gram 8,7 0,5 0,1 2,0 0,1 2,0
Wortel ¼ gls 25 gram 9,0 0,3 0,2 2,0 0,2 0,5
Minyak ½ sdt 2,5 gram 21,55 - 2,5 - - -
Pepes ikan Ikan 1 ptg sdg 40 gram 39,2 7,2 1,0 - 0,3 25,0
Margarin ½ sdt 2,5 gram 21,55 - 2,5 - - 2,5
Selingan sore Makaroni Makaroni 3 sdm 30 gram 105,9 3,6 0,5 21,2 0,5 0,6
schotel Roti 2 sdm 20 gram 49,8 1,6 0,2 10,0 0,2 80

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 18
 Telur ayam 1 btr 50 gram 77,6 6,3 5,3 0,6 0,4 60
Makan malam Nasi Beras 3/8 gls 70 gram 252,6 4,7 0,4 55,7 0,4 -

Bola-bola Daging sapi 1 ptg 35 gram 95,9 6,1 7,7 - 1,5 28

daging
Kecap 1 sdm 10 gram 6,0 1,0 - 0,6 - 20

Kentang 1 sdm 10 gram 9,3 0,2 - 2,15 - 0,1

Tumis sayur Tempe ½ ptg 25 gram 50,4 5,2 2,2 3,4 0,8 2,3
Buncis 1/8 gls 15 gram 5,2 0,3 - 1,2 0,1 1,5
Wortel ¼ gls 25 gram 9,0 0,3 0,2 2,0 0,1 0,5
Kentang 1 sdm 10 9,3 0,2 - 2,15 - 0,1
Minyak 1 sdt 5 gram 43,1 - 5,0 - - -
TOTAL 1742,3 69,8 47,6 252,9 8 396,1
KEBUTUHAN 1860 74,4 51,66 274,35 8,26 200-400
% PEMENUHAN
93,67 % 93,81 % 92,14 % 92,18 % 96,85 % 99,02 %

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 19
RENCANA EDUKASI GIZI (E)
(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi Meningkatkan pengetahuan dan
pemahaman pasien tentang diet HD 70 g
(misalnya untuk pencegahan, protein RG I, menurunkan tekanan
managemen penyakit) darah secara perlahan

E-1.2 Prioritas modifikasi Tidak ada

(masalah utama
pasien/klien)

E-1.5 Rekomendasi modifikasi Tidak ada

(penjelasan lebih banyak

tentang rekomendasi
preskripsi gizi)

E-1.6 Topik lain yang berkaitan Tidak ada

(bila ada)

Waktu ± 15 menit
Sasaran Pasien dan keluarga pasien
Metode Ceramah, diskusi, dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet

RENCANA KONSELING GIZI (C)

KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling Untuk membantu pasien memecahkan
masalah yang dialami oleh pasien terkait
diet HD 70 g protein RG I serta
menurunkan tekanan darah dan
membantu memperbaiki pola makan
pasien
C-2.3 Monitoring kemandirian Tidak ada
C-2.4 Pemecahan masalah Tidak ada
C-2.5 Dukungan sosial Tidak ada
C-2.6 Manajemen stress Tidak ada

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 20
 C-2.9 Mencegah relaps/kambuh Tidak ada
C-2.10 Reward Memberikan motivasi agar pasien dapat
menjalankan diet yang diberikan dan
termotivasi untuk memperbaiki pola
makan.
Waktu ± 15 menit
Sasaran Pasien dan keluarga pasien
C-2 Metode/Strategi Ceramah, diskusi, dan tanya jawab
Alat bantu Leaflet, BMP, dan food model

RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)

(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan gizi
dengan tenaga kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam merawat atau
mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Ya, perlu berkoordinasi dengan
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dokter dan perawat terkait
dilakukan pemberian diet yang akan
diberikan kepada pasien.
RC-2 Pemulangan pasien dan merujuk/transfer Tidak ada
pasien ke unit/institusi baru atau distisien
lain

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesis Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
FH Pola makan 1x/minggu Pola makan pasien
pasien menjadi lebih baik dari
sebelumnya dan %
pemenuhan asupan 90 –
110 %
AD Berat badan 1x/minggu Berat badan tetap ideal

BD Hb, Hematokrit, Meningkat secara bertahan

dan Eritrosit hingga mencapai angka
normal
Setiap ada pemeriksaan
lab
Leukosit, Menurun secara bertahap
Kreatinin, Ureum, hingga mencapai angka
dan Kalium normal
Darah
PD Tekanan darah Menurun secara bertahap
Setiap hari hingga mencapai angka
normal

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 21
 Nadi Menurun hingga mencapai
angka normal

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 22
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Ginjal adalah organ utama sistem perkemihan yang memroses plasma darah dan
mengeluarkan buangan dalam bentuk urin melalui organ perkemihan yang meliputi ureter, kandung
kemih, dan uretra (Chang, Daly, dan Elliot, 2010). Fungsi ginjal adalah mengatur keseimbangan air,
konsentrasi garam dalam darah, keseimbangan asam-basa darah, serta ekskresi bahan buangan dan
kelebihan garam (Pearce, 2011). Sedangkan penyakit gagal ginjal kronik adalah suatu keadaan ketika
terjadi penurunan fungsi ginjal yang cukup berat secara perlahan-lahan menahun. Berbagai faktor
penyebab penyakit ginjal di antaranya diabetes mellitus, hipertensi, kista ginjal, infeksi ginjal, dan
lain-lain. Penyakit gagal ginjal kronik bersifat progresif dan umumnya tidak dapat pulih kembali.
Adapun gejala dari penyakit ini adalah tidak ada nafsu makan, mual, muntah, pusing, sesak nafas dan
lain-lain. Penyakit gagal ginjal kronik dapat dikategorikan masuk pada stadium 5 yang memerlukan
terapi pengganti salah satunya hemodialisis (PERSAGI dan AsDI, 2019).
Hemodialisis digunakan bagi pasien dengan GGK atau gagal ginjal yang sudah tidak dapat
diperbaiki serta ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (Hawks dan Black, 2014). Hemodialisis
adalah dialysis yang dilakukan di luar tubuh. Pada pasien hemodialisis, darah dikeluarkan dari tubuh,
melalui sebuah kateter, masuk ke dalam sebuah alat besar. Di dalam mesin tersebut terdapat dua
ruang yang dipisahkan oleh sebuah membrane semipermiabel. Darah dimasukkan ke salah satu
ruang, sedangkan ruang yang lain diisi oleh cairan dialisis, dan di antara keduanya akan terjadi
difusi. Darah dikembalikan ke tubuh melalui sebuah pirau vena. Hemodialisis ikut berperan sebagai
penyebab anemia karena sebagian sel darah merah rusak dalam proses tersebut. Infeksi juga
merupakan risiko (Corwin, 2001).
Pada pasien dengan hipertensi, kenaikan teknan darah yang tinggi akan merusak tunika
intima pembuluh darah yang halus sehingga terjadi penumpukan fibrin dalam pembuluh darah,
oedema lokal, dan pembentukan bekuan darah intravaskuler. Ginjal yang rentan terhadap perubahan
aliran darah akibat hipertensi, tidak dapat bekerja dengan baik jika terjadi penurunan aliran darah
yang signifikan. Penurunan aliran tekanan darah menyebabkan ginjal melepaskan renin. Lepasnya
enzim renin menyebabkan vasokontriksi yang lebih kuat pada pembuluh darah di seluruh tubuh,
sehingga terjadi peningkatan lebih lanjut tekanan darah. Siklus ini dapat menimbulkan kerusakan dan
mengakibatkan gagal ginjal, infark mokard, stroke, dan gagal jantug (Kowalak, 2013).
Diet untuk pasien yang menderita gagal ginjal kronik dengan hemodialisa dan hipertensi
adalah diet Hemodialisis 70 g protein Rendah Garam I dikarenakan kebutuan protein pasien sebesar
1,2 g/kgBB/hari karena pasien memiliki kadar Hb yang rendah dan pasien juga menjalankan
Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 23
hemodialisa karena pasien menderita penyakit gagal ginjal kronik stage V. Selain itu, pasien juga
memiliki tekanan darah yang masuk dalam kategori hipertensi stage II. Sehingga, saya memberikan
jenis diet Hemodialisis 70 g protein Rendah Garam I (Evidence Based Practice. Guidelines for the
Nutritional Management of Chronic Kidney Disease ; PERSAGI dan AsDI, 2019 ; Supariasa dan
Handayani, 2019 ; KDIGO, 2012).

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 24
 BAB III
PEMBAHASAN

Pada kasus ini pasien atas nama Ny. W berusia 62 tahun, berjenis kelami perempuan,
dan pasien merupakan pasien rawat jalan yang di diagnosis medis yakni CKD Stage V
disertai hipertensi. Adapun pendidikan terakhir pasien yakni sekolah dasar (SD). Pasien
mengeluhkan bahwa beliau merasa lemas, sesak nafas, mual dan muntah. Sebelumnya, pasien
memiliki riwayat penyakit terdahulu yakni asam urat dan hipertensi sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien sering mengeluhkan bahwa tekanan darah pasien sering tinggi, merasa kepala
berputar-putar dan pasien tidak rutin berobat kecuali ada keluhan sakit kepala yang dirasakan
oleh pasien barulah pasien memeriksakan diri ke rumah sakit. Adapun tingkat sosial ekonomi
pasien bisa dikatakan tergolong rendah karena pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga
sedangkan suami pasien bekerja sebagai tukang jahit yang hasil upahnya tidak menentu.
Terkadang dalam waktu 1 – 2 minggu hanya mendapatkan Rp. 100.000 – Rp. 150.000, selain
tinggal dengan suami, pasien juga tinggal bersama anak dan menantu serta 1 orang cucu.
Pengukuran status gizi pasien menggunakan perhitungan IMT kemudian didapatkan
hasil bahwa pasien memiliki status gizi yang normal dengan nilai IMT 21,98 kg/m 2
(KEMENKES RI, 2014). Berdasarkan hasil pemeriksaan data laboratarium didapatkan hasil
bahwa pasien mengalami anemia dan leukositosis karena pada pasien penyakit gagal ginjal
kronik dengan hemodialisis ikut berperan sebagai penyebab anemia karena sebagian sel darah
merah rusak dalam proses tersebut. Infeksi juga merupakan risiko (Corwin, 2001). Selain itu,
terjadi peningkatan kadar kreatinin, ureum, dan kalium dalam darah karena terjadinya
penurunan fungsi pada ginjal (Hamilton & Barbara, 2017). Pada pemeriksaan fisik klinis,
keadaan umum pasien kelihatan lemas, sesak nafas, dan merasakan kepala seperti berputar.
Pada pemeriksaan vital sign pasien mengalami hipertensi stage 2 dan tachycardia
(Handayani et al, 2015).
Berdasarkan hasil perhitungan persen pemenuhan asupan dengan menggunakan
metode SQFFQ didapatkan hasil persen pemenuhan asupan pasien meliputi energi (88,53 %)
masuk dalam kategori defisit tingkat ringan, protein (150,83%) masuk dalam kategori lebih,
lemak (101,2 %) masuk dalam kategori normal, karbohidrat (73,36 %) masuk dalam kategori
defisit tingkat sedang.
Berdasarkan riwayat pola makan pasien sudah bervariasi mulai dari makanan pokok
dan sayur-sayuran akan tetapi untuk sumber protein hewani, protein nabati, dan buah-buahan

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 25
 masih belum bervariasi. Pasien juga jarang ngemil, serta pola makan pasien masih belum bisa
dikatakan baik karena pasien menyukai makanan keringan yang digoreng, asin dan gurih
dimana olahan makanan tersebut dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah pada pasien.
Selain itu, pasien juga mengonsumsi teh dan pisang saat minum obat dimana minuman teh
dapat menghambat penyerapan zat Fe yang dapat mengakibatkan kadar Hb pasien rendah.
Kemudian, pasien jarang mengonsumsi air putih. Pasien juga tidak memiliki alergi terhadap
makanan dan pasien juga memiliki aktifitas yang ringan serta jarang berolahraga.
Adapun diagnosis yang diberikan meliputi NI 5.1 mengenai peningkatan kebutuhan
protein karena pasien mengalami anemia dan pasien hemodialisa. Kemudian, NI 5.4
penurunan kebutuhan zat gizi tertentu (natrium) karena pasien memiliki tekanan darah yang
tinggi. Kemudian, NC 2.2 mengenai perubahan nilai laboratarium pasien yakni nilai Hb,
kreatinin, dan ureum yang tinggi. Diagnosis gizi berikutnya yakni NB 1.1 mengenai
kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan karena kebiasaan mengkonsumsi makanan
pasien yang tidak sesuai rekomendasi. Diagnosis ini ditegakkan agar dapat menjadi jembatan
yang sangat bermanfaat dalam melakukan intervensi. Intervensi gizi yang dilakukan sesuai
dengan hasil diagnosis gizi memberikan terapi gizi yang lebih tepat dan akurat ( Handayani
dan Kusumastuty, 2017).
Adapun intervensi yang diberikan didapatkan hasil perhitungan kebutuhan zat gizi
pasien meliputi energi sebesar 30 kkal/kgBB yakni 1860 kkal karena pasien HD yang berusia
> 60 tahun dan terdapat peningkatan kebutuhan energi akibat penyakit yang sedang di idap
oleh pasien, protein tinggi sebesar 1,2 g/kgBB/hari yakni 74,4 gram dan dianjurkan protein
yang bernilai biologi tinggi yakni pada protein hewani karena protein hewani yang bernilai
biologi tinggi berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan nitrogen dan mengganti asam
amino yang hilang selama proses hemodialisis, lemak sebesar 15 % dari total energi yakni
51,66 gram, dan karbohidrat sisa dari total energi, protein, dan lemak sebesar 274,35 gram
(Supariasa dan handayani, 2019 ; PERSAGI dan AsDI, 2019).
Jenis diet untuk pasien yang menderita gagal ginjal kronik dengan hemodialisa dan
hipertensi adalah diet Hemodialisis 70 g protein Rendah Garam I dikarenakan kebutuan
protein pasien sebesar 1,2 g/kgBB/hari karena pasien berusia +- 65 tahun dan memiliki kadar
Hb yang rendah dan pasien juga menjalankan hemodialisa karena pasien menderita penyakit
gagal ginjal kronik stage V. Selain itu, pasien juga memiliki tekanan darah yang masuk
dalam kategori hipertensi stage II. Sehingga, saya memberikan jenis diet Hemodialisis 70 g
protein Rendah Garam I (Evidence Based Practice. Guidelines for the Nutritional

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 26
 Management of Chronic Kidney Disease ; PERSAGI dan AsDI, 2019 ; Supariasa dan
Handayani, 2019 ; KDIGO, 2012 ; Waspadji et al, 2015).
Rencana monitoring dan evaluasi yang akan dilakukan pada bagian food history yakni
pola makan pasien berubah menjadi pola makan yang lebih sehat dengan waktu pengukuran
setiap 1x/minggu, anthropometri data meliputi berat badan agar tetap ideal dengan waktu
pengukuran setiap 1x/minggu, data biokimia meliputi kadar Hb, Hematokrit, dan Eritrosit
meningkat secara bertahap hingga mencapai angka normal. Sedangkan leukosit, ureum,
kreatinin, dan kalium dalam darah menurun secara bertahap dengan waktu pengukuran setiap
ada pemeriksaan lab. Kemudian, pemeriksaan fisik klinis terhadap tekanan darah pasien dan
nadi turun secara bertahap hingga mencapai angka normal dengan waktu pengukuran setiap
hari (Yang Q, 2010).

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 27
 DAFTAR PUSTAKA

Almatsier, Sunita. 2004. Penuntun Diet. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO Clinical Practice Guideline For
Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements. 2012 ; 2 (1). Doi: 10.1038/kisup2012.1
Handayani, Dian dan Inggita, Kusumastuty. 2015. Diagnosis Gizi. Malang : UB Press
Persatuan Ahli Gizi Indonesia dan Asosiasi Dietisien Indonesia. 2019. Penuntun Diet dan Terapi
Gizi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Supariasa, I Dewa Nyoman dan Dian Handayani. 2019. Asuhan Gizi Klinik. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Chang, Ester; Daly, John; Eliot, Doug. 2010. Patofisiologi : Aplikasi pada Praktik Keperawatan.
Jakarta: EGC
Corwin, Elizabeth J; alih bahasa, Brahm U. Pendit; editor, Endah P. 2001. Buku Saku Patofisiologi.
Jakarta: EGC
Kowalak, Jenifer P; Welsh, William; Mayer, Brenna; alih bahasa, Hartono, Andry. 2013.
Professional Guide to Pathophysiology. Jakarta: EGC
Pearce, Evelyn C. 2011. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka
Utama
Waspadji, S et al. 2015. Menyusun Diet Berbagai Penyakit Berdasarkan Daftar Bahan Makanan
Penukar. Edisi Ke-4. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta
Yang, Qing. 2010. Gain Weight By “Going Diet?”Artificial Sweeteners and Neurobiology of Sugar
Cravings. Yale Journal of Biology and Medicine Vol 83 Issue 2 hlm 101-108

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 28
 LAMPIRAN

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 29
 A. Lampiran 1 Perhitungan SQFFQ
Formulir Metode FFQ Semi Kuantitatif

Nama Lengkap : Ny. W

Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Makanan Porsi Frekuensi Makan Rata-rata Asupan Zat Gizi
Sekali asupan
Makan per hari
Tdk 1-3x/ 4-6x/ 1-3x/ 4-6x/ 1- (gram) E (kkal) P (gram) L (gram) KH (gram)
(URT/gr)
Perna hari hari mg mg 3x/
h bln

Nasi 2 ctg (100 3x 3/1 x 100 = 300/100 x 180 300/100 x 3 = 300/100 x 300/100 x
gr) 300 gr = 540 9 0,3 = 0,9 39,8 = 119,4

Singkong 1 ptg (50 3x 3/7 x 50 = 21,42/100 x 21,42/100 x 21,42/100 x 21,42/100 x

gr) 21,42 gr 154 = 32,98 1,0 = 0,21 0,3 = 0,06 36,8 = 7,88

Ubi 1 ptg (150 3x 3/7 x 150 = 64,28/100 x 64,28/100 x 64,28/100 x 64,28/100 x

gr) 64,28 gr 88 = 56,56 0,4 = 0,25 0,4 = 0,25 20,6 = 13,24

Telur 1 btr (50 3x 3/7 x 50 = 21,42/100 x 21,42/100 x 21,42/100 x 21,42/100 x

gr) 21,42 gram 154 = 32,98 12,4 = 2,65 10,8 = 2,31 0,7 = 0,14

Ayam 1 ptg (40 3x 3/7 x 40 = 17,14 /100 x 17,14 /100 x 17,14 /100 x 17,14 /100 x
gr) 17,14 gram 298 = 51,07 18,2 = 3,11 2,5 = 0,42 0=0

Tahu 2 ptg (80 2x 2/1 x 80 = 160/100 x 80 160/100 x 160/100 x 160/100 x

gr) 160 gram = 128 10,9 = 17,44 4,7 = 7,52 0,8 = 1,28

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 30
Tempe 2 ptg (50 2x 2/1 x 50 = 100/100 x 350 100/100 x 100 /100 x 100 /100 x
goreng gr) 100 gram = 350 24,5 = 24,5 26,6 = 26,6 10,4 = 10,4

Sayur ½ 3x 3/1 x 125 = 375 /100 x 50 375/100 x 6,2 375 /100 x 375 /100 x
daun mangkok 375 gram = 187,5 = 23,25 1,1 = 4,12 7,1 = 26,62
singkong (125 gr)

sop ½ 3x 3/1 x 125 = 375 /100 x 27 375 /100 x 375 /100 x 375 /100 x
mangkok 375 gram = 101,25 1.3= 4,87 2.0 = 7,5 1.0 = 3,75
(125 gr)

Kacang ½ 3x 3/1 x 50 = 150 /100 x 31 150 /100 x 2,3 150 /100 x 150 /100 x
panjang mangkok 150 gram = 46,5 = 3,45 0,1 = 0,15 5,3 = 7,95
(50 gr)

Bayam ½ 3x 3/1 x 50 = 150 /100 x 16 150 /100 x 0,9 150 /100 x 150 /100 x
mangkok 150 gram = 24 = 1,35 0,4 = 0,6 2,9 = 4,35
(50 gr)

Pepaya 1 ptg (100 3x 3/7 x 100 = 42,85/100 x 42,85/100 x 42,85/100 x 42,85/100 x

gr) 42,85 gram 46 = 19,71 0,5 = 0,21 0=0 12,2 = 5,22

Pisang 1 bh (50 3x 3/7 x 50 = 21,42 /100 x 21,42 /100 x 1 21,42 /100 x 21,42 /100 x
gr) 21,42 gram 108 = 23,13 = 0,21 0,8 = 0,17 24,3 = 5,20

Jumlah rata-rata asupan zat gizi per hari (dijumlahkan) 1593,68 kkal 90,5 gram 50,6 gram 205,43 gram

Kebutuhan berdasarkan AKG (Perempuan usia 62 tahun) 1800 kkal 60 gram 50 gram 280 gram

% Kebutuhan 88,53 % 150,83% 101,2 % 73,36 %

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 31
B. Lampiran 2 Media Leaflet

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 32
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani
NIM : 17120060
Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi
Hari/Tanggal : Kamis, 11 Februari 2021

Rincian Kegiatan
1. Menghubungi pembimbing CI yang telah dibagikan oleh pihak RSUD Dr.
Moewardi melalui via whatsapp untuk menanyakan mengenai kasus kecil dan
kasus rawat jalan

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 33
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060
Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi
Hari/Tanggal : Sabtu, 13 Februari 2021

Rincian Kegiatan
2. Mengerjakan dan menyelesaikan kasus kecil yang telah diberikan oleh CI
3. Mengerjakan kasus rawat jalan yang telah diberikan oleh CI

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 34
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Senin, 15 Februari 2021

Rincian Kegiatan
4. Mengerjakan dan menyelesaikan kasus kecil yang telah diberikan oleh CI
5. Mengerjakan dan menyelesaikan kasus rawat jalan yang telah diberikan oleh
CI
6. Mengumpulkan laporan kasus kecil dan rawat jalan yang telah dikerjakan
kepada CI serta menunggu revisi

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 35
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Selasa, 16 Februari 2021

Rincian Kegiatan
7. Menunggu revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan yang sedang dikoreksi
oleh CI

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 36
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Rabu, 17 Februari 2021

Rincian Kegiatan
8. Menghubungi CI untuk menanyakan mengenai revisian kasus kecil dan kasus
rawat jalan
9. Mengerjakan revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan sesuai saran dan
masukkan dari CI

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 37
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Kamis, 18 Februari 2021

Rincian Kegiatan
10.Mengumpulkan laporan kasus kecil dan kasus rawat jalan beserta leaflet yang
telah diperbaikin

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 38
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Jumat, 19 Februari 2021

Rincian Kegiatan
11.Menghubungi CI untuk menanyakan laporan kasus kecil dan kasus rawat jalan
yang telah diperbaikin

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 39
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Sabtu, 20 Februari 2021

Rincian Kegiatan
12.Mengerjakan revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan sesuai saran dan
masukkan yang diberikan oleh CI

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 40
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Senin, 22 Februari 2021

Rincian Kegiatan
13.Mengerjakan revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan sesuai saran dan
masukkan yang diberikan oleh CI

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 41
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Selasa, 23 Februari 2021

Rincian Kegiatan
14.Mengumpulkan revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan yang telah diperbaiki

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 42
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Rabu, 24 Februari 2021

Rincian Kegiatan
15.Menanyakan kepada Ci terkait revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan yang
telah diperbaiki

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 43
 JURNAL HARIAN KEGIATAN MAHASISWA

PBL GIZI KLINIK

Nama : Nabila Noor Ramadhani

NIM : 17120060

Rumah Sakit : RSUD Dr. Moewardi

Hari/Tanggal : Kamis, 25 Februari 2021

Rincian Kegiatan
16.Menanyakan kepada Ci terkait revisian kasus kecil dan kasus rawat jalan yang
telah diperbaiki

Hambatan/Masalah :
Tidak ada

Solusi :
Tidak ada

Clinical Instructor/Pembimbing Lahan Supervisor

(Sri Kadaryati, S.Gz., MPH)

(Marliana Tiwi Fauziah A.MD.GZ)

Formulir Kasus PBL Gizi Klinik Prodi Gizi Universitas Respati Yogyakarta Page 44