LAPORAN KASUS

TATALAKSANA DIET UNTUK PASIEN “.....”

DOSEN PENGAMPU: ......

NAMA/NIM/KELAS

PROGRAM STUDI GIZI

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA
JAKARTA
2022
A. GAMBARAN UMUM
Tn. NS masuk pada tanggal 24 Oktober 2022 dan dirawat di ruang Fresia. Sejak 1 hari
SMRS, Tn. NS usia 46 tahun mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin memberat.
Keluhan sesak memberat dengan telentang dan berkurang dengan posisi duduk. Terdapat
riwayat sesak saat aktivitas sejak 7 bulan sebelum masuk rumah sakit. Terdapat keluhan
terbangun di malam hari karena sesak. Pasien diketahui memiliki riwayat hipertensi sejk
2 tahun sebelum masuk rumah sakit. Terdapat riwayat DM sejak 5 tahun terakhir, namun
tidak rutin mengkonsumsi obat, dikatakan gula darah sudah terkonrol dan sudah
mendapatkan konseling mengenai diet DM sebelumnya. Pasien selama 3 hari terakhir
tidak mengkonsumsi obat karena obat tertinggal dan pasien pergi ke luar kota.
Pasien dirawat dengan diagnose medis Hipertensi Emergensi, Hypertension Heart
Disease, ADHF, DM Tipe 2 Neuropati Perifer, Acute Kidney Injury Superimposed
Chronic Kidney Disease.
BB 1 bulan lalu 72 kg. saat ini pasien tidak dapat di timbang. Hasil pengukuran Lila
30,5 cm dan TB 168 cm. pasien merasa turun berat badan.
Hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket
HB 10,6 13-16 gdl Rendah
HT 34,1 40-48% Rendah
Leukosit 12,66 5-10 x 103 ul Tinggi
GDS 209 <140 mg/dl Tinggi
Ureum 77 19-44 mg/dl Tinggi
Kreatinin 3,7 0,72 – 1,25 mg/dl Tinggi
Hasil pemeriksaan fisik dan klinis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Ket
Tekanan darah 175/110 90-120/60-80 mmHg Tinggi
Nadi 120 60-100x/menit Tinggi
Respirasi 28 20-22x/menit Tinggi
Suhu 36,7˚C 36-37˚C Normal
Saturasi 98%
Intake Cairan 8 jam 102 cc
Output Cairan 8 jam 1130 cc
Balance Cairan 8 jam Negatif 1028 cc
Diuresia 1,7 Positif 0,5-1 Tinggi
 Pola makan pasien : nasi 1x/hari, roti/biscuit/bubur 1x/hari, ubi/singkong 1x/minggu,
mie 3-4x/minggu, ayam/telur 4x/minggu, ikan 2x/minggu, tahu/tempe 1x/hari, sayur
(wortel, kangkung, sawi) 1x/hari, buah (apel, jeruk, melon) 1x/hari, susu 1x/minggu, air
putih 1L/hari, gorengan 1x/hari, chiki 1x/hari, SKM 1x/hari. Pasien mengaku saat makan
malam tidak terbiasa untuk makan nasi. Pengolahan makan yang paling sering adalah
digoreng atau ditumis. Saat masuk RS pasien mengeluh mual dan tidak nafsu makan,
pasien hanya bisa makan lunak 3-5 sdm tiap makan. Asupan energy berdasarkan recall
24 jam : 700 kkal, protein 25 g, lemak 12 g, dan KH 123 g.
Buat Asuhan gizi pada pasien tersebut !

B. ANAMNESIS
1. Data umum pasien
CH 1.1 Nama : Tn. NS
CH 1.1.1 Umur : 46 Tahun
CH 1.1.2 Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal masuk : 24 Oktober 2022
Tanggal kasus : 12 Desember 2022
Diagnosis : Hipertensi Emergensi, Hypertension Heart Disease, ADHF, DM Tipe
2 Neuropati Perifer, Acute Kidney Injury Superimposed Chronic Kidney Disease.

2. Skrinning pasien
a. Formulir skrining
SKRINING GIZI
Berdasarkan Malnutrition Screeening Tools (MST)

(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalh jumlah skor yang diinginkan)
SKRINING GIZI DEWASA Nama : Tn. NS
No. RM : -
Tgl Lahir : 46 Tahun
Tanggal : 24 Oktober 2022 Jam :
No PARAMETER Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut
 - 1-5 kg 1
- 6-10 kg 2
- 11,15 kg 3
- >15 kg 4
- Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena selera makan menurun ?
a. Ya 1
b. Tidak 0
TOTAL SKOR 3
3. Pasien dengan diagnosa khusus : a. Ya b. Tidak
a. DM d. Ginjal g. Hati j. Geriatric
b. Kanker e. Penurunan Imunitas h. Paru
c. Lain-lain f. Jantung i. Stroke
Jika total skor ≥2 dan atau pasien dengan diagnosa khusus/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut
oleh Tim Terapi Gizi (TTG)
Sudah dilakukan ke Tim Terapi Gizi : a. Ya, Tanggal dan Jam b. Tidak
Jakarta, … Desember 2022
Nutritionist Mahasiswa

b. Kesimpulan
Berdasarkan hasil skrining gizi melalui metode MST, pasien berisiko mengalami
malnutrisi ditandai dengan skor 3.

3. Riwayat medis pasien/keluarga

Kode Riwayat Ket
CH 1.2 Keluhan Sesak nafas, sesak memberat dengan telentang
dan berkurang dengan posisi duduk.
Terbangun di malam hari karena sesak
CH 2.1.1 Riwayat Penyakit Sekarang Hipertensi Emergensi, Hypertension Heart
Disease, ADHF, DM Tipe 2 Neuropati
Perifer, Acute Kidney Injury
Superimposed Chronic Kidney Disease.
CH 2.1.2 Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 2 tahun sebelum masuk
rumah sakit dan DM sejak 5 tahun terakhir
CH 2.1.3 Riwayat Penyakit Keluarga -
C. ASSESSMENT
1. Antropometri [AD]
AD 1.1.2 BB = 72 Kg (1 Bulan lalu)
BBI = Tb – 100 – tb -100 x 10%
= 168 – 100 – 168 – 100 x 10%
= 68 – 6,8
= 61,2 Kg
AD 1.1.7 LILA = 30,5 Kg
= Lila yang diukur : Lila standar cerra x (TB – 100)
= 30,5 : 29 x (168 – 100)
= 1,05 x 68 = 71,5 Kg
AD 1.1.1 TB = 168 Cm
AD 1.1.5 %Lila = Lila yang diukur : nilai standar Lila x 100%
= 30,5 : 32,2 x 100%
= 95% (Gizi Baik)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pengukuran antropometri, status gizi pasien baik ditandai dengan
%Lila 95%.
(Azura, Edisi 1).

2. Biokimia [BD]
N Kode Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Keterangan
o
1 BD 1.5 HB 10,6 13-16 gdl Rendah Anemia
2. BD 1.5 HT 34,1 40-48% Rendah Anemia
3. BD 1.6 Leukosit 12,66 5-10 x 103 ul Tinggi Infeksi
4. BD 1.15 GDS 209 <140 mg/dl Tinggi DM Tipe 2
5. BD 1.11 Ureum 77 19-44 mg/dl Tinggi Gangguan
fungsi ginjal
6. BD 1.11 Kreatinin 3,7 0,72 – 1,25 Tinggi Gangguan
mg/dl fungsi ginjal

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia, pasien mengalami anemia defisiensi zat besi,
infeksi, diabetes militus tipe 2 dan gangguan fungsi ginjal ditandai dengan Hb rendah 10,6
 g/dl, HT rendah 34,1%, leukosit tinggi 12,66 x 103ul, GDS tinggi 209 mg/dl, ureum tinggi 77
mg/dl dan kreatinin tinggi 3,7 mg/dl.

3. Clinical/Pemeriksaan Fisik terkait Gizi [PD]

a. Pemeriksaan fisik
Mual/muntah :√
Tidak Nafsu makan : √
Odema :-
Dst...
b. Pemeriksaan klinis
N Kode Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Keterangan
o
1. PD 1.1.9 Tekanan darah 175/110 90-120/60-80 Tinggi Hipertenti
mmHg grade 2

2. PD 1.1.9 Nadi 120 60-100x/menit Tinggi Takikardia

3. PD 1.1.9 Respirasi 28 20-22x/menit Tinggi Takikapnea
4. PD 1.1.9 Suhu 36,7˚C 36-37˚C Normal Normal
5. PD 1.1.9 Saturasi 98%
6. PD 1.1.9 Intake Cairan 8 102 cc
jam
7. PD 1.1.9 Output Cairan 1130 cc
8 jam
8. PD 1.1.9 Balance Cairan Negatif
8 jam 1028 cc
9. PD 1.1.9 Diuresia 1,7 Positif 0,5-1 Tinggi

Kesimpulan :
Berdasarkan pemeriksaan fisik dan klinis, pasien mengalami hipertensi grade 2, takikardia
dan takikapnea ditandai dengan tekanan darah tinggi 175/100 mmHg, nadi tinggi 120x/menit
dan respirasi tinggi 28x/menit.
 4. Dietary/Food History [FH]
a. FH 1.1 Energy Intake : 700 kkal [Hasil Recall]
Energi P L KH
FH 1.1.1 FH 1.5.3 FH 1.5.1 FH 1.5.5

Hasil 24-H Recall 700 25 12 123

Kebutuhan 1919 49 43 334,8

Hasil 36% 51% 28% 37%

Interpretasi Defisit Defisit Defisit Defisit

berat berat berat berat
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil recall 24 jam, %asupan makan pasien mengalami deficit tingkat berat
untuk zat gizi energy 36%, protein 51%, lemak 28%, dan karbohidrat 37%(WPNG,
2012).

D. DIAGNOSA
1. Daftar Masalah
a. Masalah Gizi FH 2.1
- Asupan deficit berat energy 36%, protein 51%, lemak 28%, dan KH 37%
- Jarang konsumsi nasi
- Keluhan pasien mual dan tidak nafsu makan dan hanya makan lunak 3-5
sdm tiap makan

b. Masalah Behaviour FH 4
Sudah mendapatkan konseling gizi mengenai DM namun tidak rutin
konsumsi obat
c. Masalah Clinis
Pasien mengalami hipertensi grade 2, takikardia dan takikapnea ditandai dengan
tekanan darah tinggi 175/110 mmHg, nadi tinggi 120x/menit dan respirasi tinggi
28x/menit.
2. Analisis masalah
Berdasarkan data laboratorium pasien didiagnosa anemia, infeksi, diabetes militus
tipe 2 dan gangguan fungsi ginjal. Pasien sudah memiliki riwayat hipertensi 2 tahun dan DM
5 tahun, sudah mendapatkan konseling gizi dan kadar glukosa terkontrol namun tidak rutin
konsumsi obat. Pasien jarang makan nasi, akibat mual dan tidak nafsu makan %asupan
 makan pasien mengalami deficit tingkat berat sehingga berisiko mengalami malnutrisi, tiap
makan hanya menghabiskan 3-5 sdm makanan lunak.

3. Diagnosa Gizi
NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat (P) berkaitan dengan mual dan tidak nafsu makan (E)
ditandai dengan %asupan makan pasien mengalami deficit tingkat berat untuk zat gizi
energy 36%, protein 51%, lemak 28%, dan karbohidrat 37% (S)
NI 5.10.2 Pembatasan konsumsi natrium (P) berkaitan dengan hipertensi grade 2 (E) ditandai
dengan tekanan darah tinggi 175/110 mmHg (S)
NC 2.2 Perubahan nilai lab (P) berkaitan dengan pasien mengalami anemia defisiensi zat
besi, infeksi, diabetes militus tipe 2 dan gangguan pada fungsi ginjal (E) ditandai dengan
Hb rendah 10,6 g/dl, HT rendah 34,1%, leukosit tinggi 12,66 x 10 3ul, GDS tinggi 209
mg/dl, ureum tinggi 77 mg/dl dan kreatinin tinggi 3,7 mg/dl. (S)

Diagnosa Prioritas :
NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat (P) berkaitan dengan mual dan tidak nafsu makan (E)
ditandai dengan %asupan makan pasien mengalami deficit tingkat berat untuk zat gizi
energy 36%, protein 51%, lemak 28%, dan karbohidrat 37% (S)

E. INTERVENSI
1. Terapi diet
a. Tujuan diet (Harus jelas, bisa terukur, dan dapat dilakukan)
- Meningkatkan asupan oral sesuai dengan kebutuhan
- Membatasi konsumsi natrium untuk mengatasi hipertensi grade 2
- Membatasi konsumsi glukosa dan protein untuk mengatasi dm dan gangguan
fungsi ginjal
b. Prinsip diet
Rendah protein, rendah kalium, rendah glukosa, dan rendah garam
c. Preskripsi diet
- Nama diet dan jumlah : Diet GGA, DM dan Rendah Garam 1
- Bentuk makanan : Lunak (Nasi bubur)
- Frekuensi : 3x makan utama 2x selingan
- Rute pemberian : Oral
d. Syarat diet
Energi sesuai dengan rumus perkeni 2015 = 1513 kkal
Protein rendah 0,8 g/kg BBI = 49 g
Lemak sedang 20% = 43 g
Karbohidrat yaitu 334,8 gram
Kalium = <4700 mg
Makanan yang dianjurkan :
a. Karbohidrat :roti, kentang, macaroni, mie, bihun, beras, biscuit, krakers, tepung
dan hasil olahannya
b. Protein: daging ayam, daging sapi, hati ayam, ikan, telur, tahu, tempe, dan susu
kedelai
c. Sayuran : semua jenis sayuran yang tidak diawetkan dan bersantan kental
d. buah yang tidak diawetkan
Makanan yang dihindari
a. Hindari makanan yang berbumbu tajam : cabai, paprika, lada, merica
b. Olahan yang banyak minyak atau santan kental

e. Perhitungan kebutuhan zat gizi

Rumus Perkeni (2015)
1) BMR = 30 kkal/kg BBI
= 30 x 61,2
= 1.836 kkal
2) Energi = (BMR + F.aktv) - F.usia
= (1.836 + 10%) – 5%
= 2.020 – 5%
= 1.919 kkal
3) Protein = 0,8 g/Kg BBI
= 0,8 x 61,2
= 49 g
4) Lemak = 20% x Energi : 9
= 20% x 1.919 : 9
= 383,8 : 9
= 43 g
5) Karbohidrat = Energi – Protein – Lemak : 4
= 1919 – 196 – 383,8 : 4
= 1.339 : 4 = 334,8 g
 6) Cairan = 1500 ml + (20 ml x (BB – 20))
= 1500 ml + (20 ml x (71,5 – 20))
= 1500 ml + (20 ml x 51,5)
= 1500 ml + 1.030 ml
= 2530 ml (Holiday-segar)
f. Perhitungan distribusi bahan makanan,
Bahan Makanan Penukar E(kkal) P(g) L(g) KH(g)
Makanan pokok 4¼P
919,25 18,775 3,3 200,525
Protein hewani
Rendah lemak
Lemak sedang 1P 52,2 5,8 3 0
Lemak tinggi 2P
141,6 11,26 10,5 0
Protein nabati 3P
90 15,75 6,69 8,34
Sayuran
Gologan B 2½P
72,6 3,6 0,9 15,475
Buah-buahan 3P
230 2,3 1 56,4
Susu
Tanpa lemak
Rendah lemak
Tinggi lemak
Gula 2P
66,2 0,3 0 9,2
Minyak
Lemak tidak jenuh
Lemak jenuh 5P 157 0,4 17 1,52
Jumlah 1728,85 57,915 42,39 291,46
g. Distribusi satuan penukar
Bahan SP Makan Selingan Makan Selingan Makan
makanan Pagi Pagi Siang Sore Malam
KH 5¼P 1 1 1¼ 1 1
Protein hewani
Rendah
lemak
Lemak 1P 1
sedang
Lemak 2P 1 1
tinggi
Protein 3P 1 1 1
nabati
Sayuran 2½P 1 ½ 1
B
Buah dan Gula
Buah 3P 1 1 1
Gula 2 1 1
Minyak 5 1 2 1 1
Total 1728,85 57,915 42,39 291,46
h. Susunan menu sehari

Bahan Porsi Berat L KH Serat Natrium

Waktu Menu URT E (g) P (g)
Makanan (p) (g) (g) (g) (gr) (mg)
Nasi putih Nasi putih 1 100 ¾ gls 175 4 - 40 0.3 0
Pepes Paha ayam 1 50 1 ptg 95 10 6 - 0 3,5
ayam sdg
Sate tempe Tempe 1 50 2 ptg 80 6 3 3 0.7 0
sdg
07.00
Sayur sawi Sawi hijau ½ 25 ¼ gls 25 3 - 10 0.5 2,8
hijau
Garam 2 ½ sdt 2 1
Buah segar Apel 1 75 ½ bh 40 - - 10 0 74
bsr
Sub Total 415 23 9 63 3,5 81,3
10.30 Pudding Melon 1 50 ½ bj 40 - - 10 0.3 0
susu bsr
Susu 1 200 1 gls 110 7 9 7 0 0,2
Gula pasir 2 16 2 sdm 60 - - 15 0.6 0,2
Kue ku Tepung ½ 25 4 sdm 97,5 2 - 20 0 0,2
 terigu
Daun - - - - - - - - 74
pandan
Santan cair ½ 25 ¼ gls 22,5 - 2,5 - 0,2 0,1
Gula pasir 1 8 1 sdm 30 - - 7,5 0,0 0,2
Sub Total 360 9 11,5 59,5 1,1 74,9
Nasi tim Beras putih 1 100 ¾ gls 174 4 - 40 0,3 0
Steak Daging sapi 1 50 1 ptg 95 10 6 - 0,2 2
tanpa lemak sdg
Tahu ½ 50 1 ptg 40 3 1,5 1,5 0,1 0,2
sdg
Minyak ½ 5 ½ sdm 45 - 5 - 0 0,1
13.00 goreng
Sayur Bayam ½ 25 1/4 sdm 22.5 - 2.5 - 2 2
bayam
garam 2 ¼ sdt 0 0 0 0 0 74
Buah segar Buah naga 1 75 1 ptg 40 - - 10 0,2 0,1
sdg

Sub Total 417.5 17 15 51.5 2,2 78,4

16.00 Es jelly Mangga 1 50 ½ bj 40 - - 10 3 0
 bsr
Gula pasir 2 10 2 sdm 60 - - 15 0 0
Sub Total 100 - - 25 3 0
19.00 Nasi Tim Beras giling 1 100 ¾ gls 175 4 - 40 0,3 0
Ayam ½ 25 ½ ptg 47,5 5 3 - 0,1 2
Buncis ½ 25 ½ gls 25 1,5 - 5 0,2 0,1
Wortel ½ 25 ½ gls 25 1,5 - 5 0,4 0,2
Egg ball Tahu 1 50 ½ bj 80 6 3 8 0,1 0,1
sdg
Telur ½ 35 ½ btr 47,5 5 3 - 0 0
Seledri ¼ 2 ¼ gls 12,5 0,75 - 2,5 0 0,1
Minyak ½ 2,5 ¼ sdm 22,5 - 2,5 - 0 0
kelapa sawit
garam 2 ¼ sdt 0 0 0 0 0 74
Buah Papaya 1 75 1 ptg 40 - - 10 1 2
potong sdg
Sub total 475 23,75 11,5 70,5 2,1 78,5
TOTAL 1767,5 57,5 47,5 268 11,9 312,7
 2. Terapi edukasi
a. Tujuan
- Memberikan edukasi mengenai diet gagal ginjal akut, diabetes militus dan
rendah garam 1
- Memberikan edukasi makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
- Rekomendasi makanan sehari
b. Topik
Diet GGA, DM dan Rendah Garam 1
c. Waktu
Saat pasien masih dirawat
d. Sasaran
Pasien dan Keluarga
e. Media
Leaflet
f. Metode
Ceramah, diskusi dan Tanya jawab
g. Durasi
30 menit
h. Tempat
Bangsal rawat inap
i. Materi
- Defisini, akibat, dan penyebab penyakit
- Anjuran makan, pantangan makan, gizi seimbang, variasi makanan dan
pengolahan serta ketepatan waktu makan

F. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Target Cara monitoring Waktu Pelaksanaan
Dietary Sampai asupan Recall 24 jam Setiap hari
Energi, Protein, terpenuhi 80-
Lemak dan KH 120%

Antropometri Mempertahankan Pengukuran bb Saat masuk dan

Lila = 30,5 cm status gizi dan tb keluar RS
TB : 168 cm
Biokimia Sampai kadar Cek laboratorium Setiap hari
Hb 10,6 g/dl biokimia optimal
Ht 34,1%
Leukosit 12,66 x
103ul
GDS 209 mg/dl
Ureum 77 mg/dl
Kreatinin 3,7 mg/dl
Clinical/Fisik Sampai tekanan Cek suhu tubuh Setiap hari
Tekanan darah darah optimal
175/110 mmHg

Edukasi Sampai pasien Ceramah, diskusi 1x selama

mengerti dan Tanya jawab perawatan
mengenai diet
terkait penyakit
dan
berkomitmen
untuk
menjalankannya