JUKNIS FORM GIZI

Pengisi
Nama Form Malnutrition Screening Tool ( MST )
Pengertian Proses yang sederhana dan cepat untuk mendeteksi
pasien dengan resiko masalah gizi

Tujuan Untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko

malnutrisi atau kondisi khusus.

Petunjuk teknis 1. Skrinning dilakukan ketika pasien teregistrasi Perawat /

sebagai Dokter IGD

2. Komponen pengisian MST : Perawat /

• Pengisian data diri ( Nama pasien, Tanggal Dokter IGD
Lahir, dan No.RM )

• Kondisi pasien secara umum : Perawat /

Pasien mengalami penurunan berat badan Dokter IGD
yang tidak direncanakan / tidak diinginkan
dalam 3-6 bulan terakhir?

• Kondisi asupan pasien : adanya Penurunan Perawat /

asupan makanan atau kesulitan makan Dokter IGD

• Pengaruh Penyakit terhadap status gizi Perawat /

Dokter IGD

• Dilakukan penghitungan skor

Perawat /
Skor status gizi :
Dokter IGD
- IMT > 20 =0
- IMT 18,5 – 20 = 1
- IMT < 18,5 =2
Skor Kehilangan BB yang tidak di
rencanakan :
- BB hilang <5% = 0
- BB hilang 5-10% = 1
- BB hilang >10% = 2
Skor efek penyakit akut dan asupan
makanan :
Ada sakit dan masih ada asupan = 0
ada sakit dan ada penurunan asupan >5 hari
 =1
ada sakit dan tidak ada asupan/sangat sedikit
lebih dari 5 hari = 2
Hasil :
0 : Resiko rendah ( ulangi assasment ulang
setiap 7 hari )
1 : Resiko menengah ( monitoring asupan
selama 3 hari, jika cukup ulangi assasment
setiap 7 hari, jika tidak cukup upayakan
asupan gizi NCP)
≥2 : Resiko tinggi ( membuat asuhan gizi,
monitoring asupan setiap hari, assasment
ulang setiap 7 hari, bekerja sama dengan tim
asuhan lainnya, upayakan peningkatan
asupan gizi dan memberikan makanan
sesuai dengan daya terima
note :
penyakit akut atau berat : di rawat di HCU,
penurunan kesadaran, kegawatan abdomen,
gangguan pernafasan berat, keganasan
dengan kompilkasi, gagal jantung, gagal
ginjal kronik, gagal hati, diabetes mellitus
atau kondisi berat lainnya.

• Jika Skoring lebih dari sama dengan 2, Ahli Gizi

maka pasien dilakukan skrinning lanjut
Unit Terkait Ahli Gizi, Dokter IGD, Perawat rawat jalan
 Pengisi
Nama Form NCP ( Nutritional Care Process)
Pengertian Asesment gizi merupakan langkah awal dalam
mengidentifikasi problem gizi dan faktor
penyebabnya, verifikasi, dan interpretasi data secara
sistematis yang dilakukan pada pasien beresiko tinggi
malnutrisi.
Tujuan Panduan dalam membuat keputusan untuk
menangani berbagai masalah yang berkaitan dengan
gizi, sehingga dapat memberikan asuhan gizi yang
aman, terstandar, efektif dan berkualitas tinggi yang
tertulis.

Petunjuk teknis 1. Asesment dilakukan pada awal pasien Ahli Gizi

memasuki ruang rawat inap (2x24 jam)

2. Komponen pengisian NCP : Ahli Gizi

• Pengisian data diri ( Nama pasien, Tanggal
Lahir, dan No.RM )

• Riwayat Personal : Ahli Gizi

berupa keluhan yang dialami pasien, adanya
kesulitan mengunyah dan menelan, riwayat
penyakit, dan diagnosa penyakit pasien

• Antropometri :
berupa BB, TB, LILA, Tinggi Lutut, dan
IMT

• Pemeriksaan Fisik Klinis :

berupa TTV ( suhu, nadi, tekanan darah,
RR, Kesadaran), adanya oedema

• Riwayat Terkait dan Makanan :

berupa kebiasaan makan pasien, jenis
makanan yang biasa di konsumsi, jenis yang
di pantang, Kepercayaan terhadap makanan

• Diagnosa Gizi :
Diagnosa intake, clinic, dan behavior

• Intervensi Gizi :
 kategori intervensi dikelompokan dalam 4 :
- pemberian makan/diet
- edukasi gizi
- konselling
- koordinasi asuhan gizi

• Monitoring Evaluasi
- Pasien tidak beresiko dilakukan kunjungan
setiap 7 hari sekali dan skrining lanjut
dilakukan pada monev ke-4
- Pasien resiko sedang dilakukan kunjungan
setiap 3 hari sekali, pengukuran atropometri
dan skrinning lanjut pada monev ke-2
- Pasien dengan resiko tinggi malnutrisi :
assasment gizi dilakukan setiap hari sampai
dengan masalah teratasi, dan skrinning
ulang pada saat masalah teratasi

Unit Terkait Ahli Gizi, Dokter IGD, Perawat rawat jalan

 Pengisi
Nama Form
Pengertian
Tujuan
Petunjuk teknis
Unit Terkait