Nama peserta
Nama wahana
Topik
Tanggal kunjungan
Nama pasien
: 21 april 2016
Tanggal presentasi
Tempat presentasi
No RM
: 00.47.40
Nama pendamping
: dr. Rizka
Objektif presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Deskripsi : Pusing, kencang pada kepala dan leher sejak 2 minggu yang
lalu,
hilang
timbul
Keluhan makin buruk sejak tadi malam. Mual (-), muntah
(-)
.
Terdapat
luka
terbuka pada telapak kaki kanan yang tidak sembuhsembuh,
terdapat
nanah
yang sudah mengering dengan kulit sekitar berwarna merah
kehitaman.
Tujuan : Melakukan diagnosis dan tatalaksana awal pada kasus DM dan
Hipertensi
Bahan bahasan
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Diskusi
Email Pos
Cara membahas
Presentasi & diskusi
Data utama untuk bahan diskusi
1. Diagnosis/ Gambaran klinis
Lemas, Pusing, kencang pada kepala dan leher sejak 2 minggu yang lalu,
hilang timbul . Terdapat luka terbuka pada telapak kaki kanan yang tidak
sembuh-sembuh,
terdapat
nanah
yang sudah mengering dengan kulit sekitar berwarna merah kehitaman.
Riwayat DM tidak terkontrol (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/90
N 88 T 37,3 RR 24 ; paru vesikuler +/+ ronkhi -/- bag apeks, wheezing -/- ;
jantung BJ 1/II reg, murmur (-), gallop (-). Ekstremitas : terdapat luka terbuka
pada kaki telapak kanan dengan diameter > 6cm , dengan nanah yang sudah
mengering dan kulit sekitar luka berwarna kehitaman .
2. Riwayat pengobatan
Pasien mengkonsumsi obat glibeklamid tapi tidak rutin.
3. Riwayat kesehatan
HT disangkal, DM (+), Asma (-),
4. Riwayat keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan keluhan pasien
saat ini.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien saat ini adalah seorang karyawan di PT. Perkebunan kelapa sawit
dengan pendidikan terakhir SLTA, pasien menggunakan asuransi BPJS kelas III,
kesan ekonomi kurang.
Daftar pustaka
1. Idrus A, Diabetes mellitus , Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3, Edisi 3,
Jakarta 2007.
2. Idrus A, Hipertensi, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3, Edisi 3, Jakarta
2007.
3. David L.C, Arun K, Jamshid S, Diabetes meliitus type 2, dapat diunduh di
situs
medscape,
http://emedicine.medscape.com/article/1910735overview
Hasil pembelajaran
1. Diagnosis Diabetes Mellitus, Ulkus diabetikum dan Hipertensi berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang radiologis
2. Penanganan awal yang dapat dilakukan pada DM tipe 2 , Ulkus Diabetikum
dan Hipertensi
3. Melakukan observasi dan follow up perbaikan klinis
4. Edukasi tentang penyakit, penyebabnya, dan pengobatan kepada pasien
dan keluarga pasien
Status lokalis
Pemeriksaan Ekstremitas akral hangat, CRT < 2, terdapat luka terbuka
pada kaki telapak kanan dengan diameter > 6cm , dengan nanah yang
sudah mengering dan kulit sekitar luka berwarna kehitaman .
Hasil Laboratorium
Hb : 14,2 g/dl
Ht : 42 %
Trombosit : 222.000 /ul
Leukosit : 15.400 /ul
Ureum : 20 mg/dl
Creatinin : 0,9 mg/dl
* GDS : 301 mg/dl
Assessment
Definisi
Diabetes melitus merupakan gangguan yang terjadi pada pankreas dan
merupakan
salah
satu
penyakit
metabolik
yang
memiliki
karakteristik
II
IV
6 (Greenspan, 2000).
yang tidak terkait dengan marker HLA kromosom ke-6 dan tidak
berkaitan dengan autoantibody sel pulau Langerhans.
Pasien
hiperglikemia
sehingga
menimbulkan
diabetes
Faktor Resiko
1. Usia > 45 tahun
2. Berat badan lebih : IMT > 23 kg/m2
3. Hipertensi (>140/90 mmHg)
4. Riwayat diabetes dalam garis keturunan
5. Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat, atau berat badan
bayi yang >4000 gr
6. Kolesterol HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl
Manifestasi Klinis
Jika terdapat keluhan klasik seperti poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya maka perlu dicurigai jika
pasien tersebut menderita Diabetes Melitus. Keluhan lain yang dapat menyertai
yakni lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disfungsi ereksi pada
pria, serta pruritus vulvae pada wanita (PERKENI, 2006).
Diagnosa
Diagnosis dapat ditegakkan melalui tiga cara, yaitu :
1. Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa
plasma
diagnosis.
2. Pemeriksaan glukosa plasma puasa
3. Pemeriksaan dengan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral) dengan
beban 75 g glukosa. Pemeriksaan ini lebih sensitif dan spesifik
dibanding
dengan
pemeriksaan
glukosa
plasma
puasa
(PERKENI, 2006).
Cara pelaksanaan :
a. Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti biasa
dan melakukan kegiatan jasmani seperti biasa
b. Delapan
jam
sebelum
pemeriksaan
diwajibkan
untuk
atau
1,75
gram/kgBB
bagi
anak-anak
yang
Penatalaksanaan
A. Terapi Non Farmakologi
Perubahan gaya hidup dengan melakukan pengaturan pola makan,
meningkatkan aktivitas jasmani dan edukasi mengenai diabetes merupakan hal
yang dilakukan pada terapi ini (PERKENI, 2006 ; Reno,2006).
1.Pengaturan Pola makan
Pengaturan pola makan dimaksudkan untuk mengatur jumlah kalori dan
karbohidrat yang dikonsumsi setiap hari. Umumnya kabohidrat merupakan 50%
dari jumlah kalori per hari dan harus dibagi rata sesuai kebutuhan sepanjang hari
(Price, 2006).
Manfaat dari pengaturan pola makan :
B. Terapi Farmakologi
Meliputi pemberian obat antidiabetes oral dan insulin. Pada prinsipnya terapi ini
diberikan jika terapi non farmakologi tidak dapat mengembalikan kadar gula
darah seperti yang diharapkan. Pemberian terapi farmakologi dilakukan tanpa
meninggalkan terapi non farmakologi yang telah ditetapkan sebelumnya.
1.Obat Antidiabetik Oral
Terdapat 5 macam obat antidiabetik yakni golongan sulfonilurea, meglitinid,
biguanin, tiazolidinedion dan penghambat glikosidase.
a)Golongan sulfonilurea
Golongan obat ini sering disebut dengan insulin secretagogues yang kerjanya
merangsang sekresi insulin dari sel langerhans pancreas. Rangsangannya
melalui interaksi dengan ATP sensitive K channel pada membran sel yang
menimbulkan depolarisasi membrane yang dapat membukan kanal Ca sehingga
in Ca2+ dapat masuk dan mensekresi granula yang berisi insulin dengan jumlah
yang ekuivalen dengan jumlah peptide C. Sulfonilurea terdiri atas 2 generasi
yakni generasi 1 yang terdiri dari tolbutamin, tolazamid, asetoheksimid dan
klorpropamid. Sedangkan yang generasi ke 2 mempunyai potensi hiperglikemik
yang lebih besar, yakni glibenklamid, glipizid, giklazid dan glimepirid. Pada
umunya hasil yang baik diperoleh pada pasien yang diabetesnya mulai timbul
pada usia diatas 40 tahun.
b)Golongan Meglitinid
Repaglinid dan nateglinid merupakan golongan meglitinid. Mekanismenya sama
dengan sulfonilurea namun struktur kimiawinya yang berbeda. Golongan ini
merangsang insulin dengan menutup kanal K yang terdapat pada ATP
independent di sel pancreas. Kadar puncaknya dapat tercapai dalam waktu 1
jam. Masa paruhnya 1 jam sehingga harus diberikan beberapa kali sebelum
makan (Suherman, 2007).
Repaglinide merupakan jenis pertama dari golongan ini. Mekanisme kerja sama
dengan SU akan tetapi tidak memiliki efek insulin eksitosis. Onsetnya sangat
cepat kira-kira 1 jam setelah dimakan tetapi durasi obatnya 5-8 jam. Oleh karena
itu baik untuk pengendalian gula postprandial. Di metabolisme di hati oleh
CYP3A4. dosis anjuran 0,25-4 mg maksimal 16 mg. Dapat digunakan monoterapi
atau kombinasi dengan biguanides. Karena strukturnya tanpa sulfur maka baik
untuk orang yang alergi sulfur atau Sulfonilurea.
Diagnosis yang ditegakkan pada pasien ini adalah Sindroma Koroner Akut. Hal ini
ditegakkan atas dasar :
Anamnesis : Lemas, batuk dan pilek sejak 2 bulan yang lalu. Pasien
sesak bila melakukan aktivitas berat atau berjalan jauh.Tidur dengan 1
bantal. Riwayat pingsan 20 menit sebelum dibawa ke RS. Pasien terdapat
riwayat HT (+) dan flek paru (+)
Pemeriksaan Fisik : didapatkan pada pemeriksaan paru ronkhi +/+ bag
apeks, wheezing -/- ; Jantung BJ 1/II reg, murmur (-), gallop (-).
Pemeriksaan Laboratorium : Ureum 94 mg/dl, Creatinin 1.7 mg/dl
Pemeriksaan EKG : LVH, ST Depresi V5-V6, aVL
Pemeriksaan Ro thorax : kardiomegali
Temuan tersebut sesuai dengan pola khas Sindroma Koroner akut, meskipun
keluhan utama pasien bukan keluhan angina yaitu hanya lemas, namun keluhan
lain yang tidak khas seperti sinkope juga merupakan gejala klinis dari sindroma
koroner akut yang disebut equivalent angina.
Planning
1. Rencana Diagnosis
Laboratorium, EKG dan Rontgen Thoraks
2. Rencana Terapi
pro rawat inap, dirawat oleh dokter penyakit dalam
Advise dr. Sp.PD :
Posisi duduk
O2 3 lpm
Clopidogrel 1 x 75 mg
ISDN 3 x 5 mg
Captopril 2 x 12,5 mg
Spironolactone 1 x 25 mg
Diet lunak RG II
Cek CKMB, Troponin T
Lab rutin
3. Rencana Edukasi
Edukasi pasien mengenai penyakit, tatalaksana awal dan tatalaksana
lanjutan serta komplikasi yang mungkin terjadi berkaitan dengan penyakit
pasien.
4. Rencana Konsultasi
Konsultasi dilakukan ke dokter spesialis penyakit dalam di ruang rawat
penyakit dalam.
Follow Up
3 Maret 2016
A:
- CHF Fc 1
- HHD
- NSTEMI
P:
ISDN 3 X 5 mg
Ondansetron 3 x 8 mg
furosemid 1 tab
Rawat ICU
4 Maret 2016
TD : 143/84 mmHg
A:
-
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
5 Maret 2015
TD : 164/101 mmHg
Lateralisasi sinistra (+)
A:
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
P : th/ lanjut
6 Maret 2015
A:
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
Susp CVD
7 Maret 2015
A:
-
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
Susp CVD
P : th/ lanjut
8 Maret 2015
A:
-
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
Susp CVD
9 Maret 2015
A:
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Insufisiensi renal
Susp CVD
P : th/ lanjut
10 Maret 2015
S : kesadaran turun
A:
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
AKI
11 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
AKI
P : th/ lanjut
12 Maret 2015
S : GCS E4M4V2
A:
-
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
AKI
13 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
AKI
P : th/ lanjut
14 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
AKI
15 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
CKD
P : th/ lanjut
16 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
CKD
P : th/ lanjut
17 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
Susp CVD
CKD
P : th/ lanjut
Hasil :
-
Kesan :
-
Infark Cerebri pada Basal Ganglia kiri dan Pons Varoli kanan/Kiri
18 Maret 2015
GCS : E3M4V2
CHF Fc 1
HHD
NSTEMI
CVD
CKD
P : th/ lanjut
Pkl. 18.05 :
Keluarga menghubungi perawat dan lapor bahwa os telah meninggal
PF : nadi tidak teraba, pupil midriasis maksimal, EKG flat