TUGAS PERENCANAAN KUESIONER

KELOMPOK
1. Farida Mufidati J310170063
2. Nenny Nurmalinda M J310170078
3. Wahyu Widyawati J310170087
4. Safitri J310170028
5. Ega Yudistira J310170229
Perencanaan Kuesioner

No Variabel Sub Variabel No Kuesiner

Biodata Ibu 1–5
1 Identitas Biodata Bapak 6–9
Biodata Balita 10 – 15
ASI 16 – 20
MP – ASI 21 – 25
Garam 26 – 29
2 Pengetahuan Gizi
Zat Gizi 30 – 35
Vitamin 36 – 40
Makanan Keluarga 41 – 45
Air bersin 46 – 50
Jamban 51 – 55
Jarak 56 – 58
3 Kesehatan Lingkungan Cuci tangan 59 – 61
Tempat sampah 62 – 67
Kamar mandi 68 – 72
Hewan ternak 73 – 75
Persalinan 76 – 78
ASI Ekslusif 79 – 81
Menimbang Bayi dan Balita 82 – 84
Air Bersih 85 – 87
Mencuci tangan 88 – 90
4 Perilaku PHBS
Menggunakan jamban 91 – 93
Memberantas jentik 94 – 96
Makan buah dan sayur 97 – 99
Melakukan aktifitas fisik 100 – 102
Tidak merokok 103 – 105
5 Akses Pelayanan - Jarak 106 – 108
Kesehatan - Waktu 109 – 110
- Pemanfaatan Pelayanan 111– 112
- Penyuluhan 113 - 114
 - Sarana/ prasarana 115 – 121
- Asuransi 122 – 123
- Ketersediaan petugas 124 - 125
Frekuesi 126 – 127
Jenis 128 – 130
Memperoleh makanan 131
6 Pola Makan
Perilaku makan 132 – 137
Porsi 138
Jajanan 139 - 140
Diare 141 – 144
7 Penyakit Infeksi ISPA 147 – 150
Campak 151 – 155

Identitas Responden

1. Nama Ibu :
2. Alamat :
3. Umur :
4. Pendidikan Ibu : a. Tidak sekolah
b. Tidak tamat SD/MI
c. Tamat SD/MI
d. Tamat SMP/MTS
e. Tamat SMA/MA
f. Tamat Diploma/Sarjana
5. Pekerjaan Ibu : a. Tidak bekerja
b. Pegawai
c. Wiraswasta
d. Petani/nelayan/buruh
e. Lainnya
6. Nama Ayah :
7. Umur :
8. Pendidikan Ayah : a. Tidak sekolah
b. Tidak tamat SD/MI
c. Tamat SD/MI
d. Tamat SMP/MTS
e. Tamat SMA/MA
f. Tamat Diploma/Sarjana
9. Pekerjaan Ayah : a. Tidak bekerja
b. Pegawai
c. Wiraswasta
d. Petani / nelayan / buruh
e. Lainnya
10. Nama Balita :
11. Jenis kelamin :
12. Tanggal lahir :
 13. Umur :
14. BB (berat badan) :
15. TB (tinggi badan)

Pengetahuan Gizi

16. Apa yang dimaksud dengan ASI ekslusif?

a. Diberi ASI juga diberi air mineral
b. Diberi ASI juga diberi susu formula
c. Diberi ASI tanpa diberi apapun, baik makanan atau minuman kecuali obat
17. Menurut Ibu kapankah seorang bayi harus segera diberikan ASI pertamanya?
a. Segera setelah bayi lahir atau maksimal 1 jam setelah lahir
b. Menunggu Ibu untuk benar – benar siap memberikan ASI
c. Menunggu bayi menangis terus
18. Menurut Ibu berapa bulan ASI ekslusif harus diberikan pada bayi?
a. 2 bulan
b. 6 bulan
c. 8 bulan
19. Berapa kali ASI harus diberikan?
a. 5 kali
b. 10 kali
c. Sesering mungkin, saat anak menangis/haus
20. Menurut Ibu apa saja kandungan yang terdapat dalam ASI?
a. Kolostrum, antibody
b. Protein susu, taurin, karbohidrat dan lemak
c. Semua benar
21. Kepanjangan dari MP ASI adalah?
a. Makanan pengganti ASI
b. Makanan pendamping ASI
c. Makanan pokok ASI

22. Umur berapa anak Ibu diberikan makanan atau minuman selain ASI (MP-ASI)?
a. Sejak bayi lahir
b. Mulai umur 3 bulan
c. Mulai umur bulan
23. Berapa kali dalam sehari Ibu memberikan MP ASI kepada bayi?
a. 1 – 2 kali
b. 2 – 3 kali
c. Lain – lain, sebutkan
24. Apakah suami, orang tua, mertua dan saudara pernah memberikan anjuran untuk
memberikan MP ASI setelah bayi berusia 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
25. Apakah Ibu pernah ditawari produk susu formula oleh bidan atau dokter di tempat Ibu
bersalin?
 a. Ya, pernah
b. Tidak pernah
26. Garam apa yang Ibu gunakan di dapur?
a. Garam kotak
b. Garam beryodium
c. Garam grasak/kasar
27. Dimanakah Ibu membeli garam?
a. Di warung
b. Di hypermart (mall)
c. Di beri oleh tetangga, saudara atau petugas kesehatan
28. Bagaimana cara Ibu menyimpan garam di dapur?
a. Didalam toples (wadah tertutup)
b. Dibuka (diangin-anginkan)
c. Dicampur dengan bumbu lain
29. Bagaimana cara Ibu mengolah garam saat memasak?
a. Dicampur saat pengolahan masakan
b. Saat masakan sudah matang
c. Ditambahkan saat akan makan
30. Pemberian makanan pada anak sebaiknya disesuaikan dengan?
a. Usia dan kebutuhan gizi anak
b. Kesenangan anak
c. Kesenangan ibu
31. Zat – zat gizi yang terdapat dalam makanan terdiri atas?
a. Karbohidrat, protein dan lemak
b. Karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan air
c. Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air
32. Tubuh mendapatkan energi dari 3 jenis zat gizi, yaitu?
a. Karbohidrat, protein dan lemak
b. Karbohidrat, protein dan vitamin
c. Karbohidrat, lemak dan mineral
33. Bahan makanan berikut yang tidak mengandung karbohidrat adalah?
a. Agar-agar dan jelly
b. Makaroni dan mie
c. Kentang dan ubi
34. Sayur dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber?
a. Mineral dan air
b. Vitamin dan mineral
c. Protein dan vitamin
35. Berikut ini bukan termasuk fungsi protein adalah?
a. Mengganti sel-sel jaringan tubuh yang rusak
b. Membantu dalam proses pembekuan darah
c. Member daya tahan tubuh terhadap penyakit
36. Zat yang dapat melarutkan vitamin A,D,E dan K adalah?
a. Karbohidrat
b. Protein
c. Lemak
37. Bahan pangan dibawah ini yang banyak mengandung karoten/ pro vitamin A adalah?
a. Cumi-cumi, udang dan ikan
b. Tahu, tempe kedelai dan bakso
c. Papaya, labu kuning dan brokoli
38. Sayuran dan buah – buahan yang berwarna kuning, merah dan hijau tua sangat baik
dikonsumsi untuk anak-anak karena banyak mengandung?
a. Retinol
b. Vitamin C
c. Karoten
39. Salah satu cara yang dapat dilakukan untuk mengurangi hilangnya vitamin larut dalam air
saat proses pengolahan adalah?
a. Mencuci bahan makanan setelah dipotong
b. Memasak bahan dalam keadaan utuh lalu dipotong sesaat sebelum menyajikan
c. Memasukkan bahan yang akan dimasak sebelum cairan mendidih
40. Kekurangan vitamin D pada anak dapat menyebabkan?
a. Tulang dan gigi keropos
b. Rabun senja
c. Kulit kusam

41. Bagaimana variasi menu/ hidangan makan yang anda makan setiap hari?
a. Makanan pokok dan sayur
b. Makanan pokok, sayur dan lauk hewani
c. Makanan pokok, sayur, lauk nabati dan buah
d. Makanan pokok, sayur, lauk hewani, lauk nabati dan buah
42. Bahan makanan pokok yang sering keluarga konsumsi sehari-hari adalah
a. Nasi/beras
b. Mie instan
c. Lain-lain, sebutkan
43. Apakah jenis bahan makanan lauk hewani yang paling disukai keluarga?
a. Telur
b. Ikan
c. Daging
d. Lain-lain, sebutkan
44. Berapa kali Ibu memasak ikan untuk menu makan keluarga?
a. 1 kali atau lebih dari 1 kali per hari
b. 1 sampai 6 kali per minggu
c. 1 kali per bulan atau lebih dari sebulan sekali
45. Bagaimanakah pengolahan lauk yang sering anda konsumsi?(jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Direbus
b. Digoreng
c. Dibakar
d. Lain-lain sebutkan
Kesehatan Lingkungan

46. Asal sumber air yang digunakan responden setiap hari?

a. Sumur galian
b. PDAM
c. Lain lain, jelaskan
47. Wadah yang digunakan untuk menampung air bersih?
a. Tangki penampungan
b. Kendi
c. Bak plastik
48. Air minum keluarga berasal dari?
a. Sumur galian
b. PDAM
c. Air minum kemasan

49. Cara memilih air minum?

a. Tak berbau, tak berwarna dan tidak berasa
b. Berwarna, berbau dan tidak berasa
c. Berasa, tidak berbau dan tidak berwarna
50. Air yang digunakan saat mencuci alat makan dan mencuci pakaian?
a. Air sungai
b. Air PDAM
c. Air sumur
d. Lain –lain ..
51. Apakah (responden) dan keluarga buang air besar (BAB) di kakus?
a. Ya
b. Tidak
52. Bila tidak, dimana biasanya buang air besar (BAB)?
a. Kebun / pekarangan
b. Sawah
c. Pantai
d. Lainnya, sebutkan….
53. Mengapa (responden) tidak memiliki kakus?
a. Sudah menjadi kebiasaan
b. Mudah / praktis
c. Tidak mampu membiayai pembuatannya
d. Lainnya, sebutkan….
54. Bila ya, apa tipe jamban yang digunakan?
a. Leher angsa
b. Jamban cemplung
c. Plengsengan
d. Lainnya, sebutkan . . . . .
55. Fasilitas yang tersedia didekat jamban yang dimiliki (responden) . . . . .
a. Tisu / lap kering
b. Sabun
 c. Tisu dan sabun
d. Tidak ada
56. Berapa jarak tempat penampungan akhir jamban dari sumber air?
a. < 10 meter
b. >= 10 meter
57. Berapa jarak kandang dengan rumah?
a. < 5 meter
b. 5 – 10 meter
c. 10 meter

58. Berapa jarak lokasi pembuangan sampah dengan rumah anda?

a. < 5 meter
b. > 5 meter
59. Apakah (responden) mempunyai wastafel untuk cuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
60. Air yang digunakan untuk mencuci tangan berasal dari . . . .
a. Air PDAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
d. Lainnya, sebutkan
61. Fasilitas apa saja yang tersedia pada wastafel untuk mencuci tangan?
a. Sabun
b. Tisu / lap kering
c. Sabun dan tisu / lap kain
d. Tidak ada
62. Apakah tersedia tempat sampah dirumah?
a. Ya
b. Tidak
63. Jika ya, apa jenis tempat sampah yang dimiliki?
a. Tempat sampah tertutup
b. Tempat sampah terbuka
64. Dimanakah letak tempat sampah tersebut?
a. Didalam rumah
b. Diluar rumah
c. a dan b benar
65. Darimana cara mendapatkan tempat sampah?
a. Beli sendiri
b. Diberi orang lain
66. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan ?
a. Dibakar
b. Dibuang di pekarangan
c. Dibuang di lubang galian
d. Lainnya, sebutkan . . . . .
67. Apa jenis pemisahan tempat sampah yang digunakan?
 a. Organik
b. Anorganik
c. Organik dan anorganik

68. Kamar mandi yang digunakan seluruh anggota keluarga . . . . .

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
69. Termasuk jenis apakah kamar mandi (responden)?
a. Kamar mandi terbuka
b. Kamar mandi tertutup
70. Lantai kamar mandi (responden) berbentuk . . . .
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin / keramik
d. Lainnya, sebutkan . . . .
71. Dimanakah tempat pembuangan limbah kamar mandi?
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah / kebun
c. Ke selokan / sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL
e. Lainnya, sebutkan . . . .
72. Apakah tersedia air didalam kamar mandi?
a. Ya, dalam bak air/ember
b. Ya, dari kran dan berfungsi
c. Ya, dari kran, tidak berfungsi
d. Tidak ada
73. Apakah (responden) memiliki hewan ternak?
a. Ya
b. Tidak
74. Apa jenis hewan ternak yang dipelihara?
a. Unggas (ayam, bebek, burung)
b. Ternak sedang (kambing, domba, babi)
c. Ternak besar (sapi, kerbau, kuda)
75. Dimana letak kandang hewan ternak yang dipelihara?
a. Didalam rumah
b. Diluar rumah
c. Diluar rumah tanpa kandang

Perilaku PHBS
76. Apa yang dimaksud dengan persalinan?
a. Proses dimana keluarnya bayi dan plasenta (ari-ari) dari rahim ibu
b. Proses dimana hanya bayi saja yang keluar
c. Proses bersalin
77. Menurut Ibu apakah yang dimaksud dengan persalinan aman ?
a. Semua alat yang dipakai dalam persalinan adalah alat yang modern, tanpa
mempedulikan siapa orang yang menolong persalinan tersebut
b. Penolong persalinan mempunyai keahlian dalam membacakan mantra-mantra, sudah
berpengalaman dalam membantu persalinan serta menggunakan alat yang sederhana
c. Semua penolong persalinan mempunyai pengetahuan, keterampilan dan alat untuk
memberikan pertolongan aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas pada
ibu dan bayi
78. Siapa yang berwenang menolong persalinan?
a. Dokter spesialis, Bidan, Dokter umum
b. Bidan, Dokter umum, Mantri
c. Dokter umum, Bidan, Dukun
79. Pemberian ASI tetap dilanjutkan hingga bayi berusia:
a. 6 bulan
b. 12 bulan
c. 24 bulan
80. Bayi diberi makanan pendamping ASI pada usia:
a. 1 bulan
b. 4 bulan
c. 6 bulan
81. ASI eksklusif diberikan pada usia:
a. 0-6 bulan
b. 0-12 bulan
c. 6-12 bulan
82. Waktu untuk menimbang balita adalah:
a. 1 bulan sekali
b. 2 kali dalam sebulan
c. 1 minggu sekali
83. Menurut ibu, apakah penimbangan rutin dapat mengetahui tingkat gizi balita?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

84. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur?

a. Sekedar mengetahui berat badan
b. Mengetahui status gizi
c. Untuk keperluan data di Puskesmas/ Posyandu
85. Syarat-syarat air bersih adalah:
a. Tidak berasa dan tidak berbau
 b. Tidak berwarna dan tidak berasa
c. Tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau
86. Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih?
a. Seminggu sekali
b. Dua minggu sekali
c. Satu bulan sekali
87. Apakah ada akibat yang terjadi bila menggunakan air sumur sebagai air minum tanpa
dimasak?
a. Ada, akan menimbulkan penyakit seperti diare
b. Tidak ada
c. Tidak tahu
88. Dengan apa kita membilas tangan setelah mencuci tangan dengan sabun?
a. Air bersih
b. Air bersih mengalir
c. Air bersih mengalir dan sabun
89. Penyakit apa saja yang dapat ditimbulkan bila kita tidak mencuci tangan?
a. Diabetes mellitus
b. Infeksi cacing
c. Hipertensi
90. Apa manfaat penting dari mencuci tangan pakai sabun?
a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Membuat tangan harum
c. Membuat tekanan darah stabil
91. Menurut ibu,seperti apa jenis jamban yang memenuhi persyaratan kesehatan?
a. Septic tank dengan leher angsa
b. Leher angsa tanpa septic tank
c. Cubluk/cemplung
92. Menurut ibu, mengapa jamban harus memiliki septic tank?
a. Supaya bersih
b. Mengisolasi tinja
c. Untuk penampungan

93. Salah satu jamban sehat adalah tidak mencemari sumber air. Jarak sumber air dengan
septic tank sebaiknya adalah:
a. Minimal 1 meter
b. Minimal 10 meter
c. Tidak tau
94. Salah satu memberantas nyamuk adalah dengan 3M plus, yang dimaksud 3M plus adalah:
a. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air, mengubur
barang-barang bekas, dan menghindari gigitan nyamuk
b. Menutup tempat penampungan air, mengubur barang-barang bekas, memakai
kelambu ketika tidur, dan memakai obat nyamuk
c. Menguras tempat penampungan air, menutup tempat penampungan air, membuang
barang-barang bekas, dan membakar sampah
95. Menurut ibu, apa manfaat rumah yang bebas jentik nyamuk?
a. Lingkungan rumah menjadi bersih dan sehat
b. Populasi/jumlah nyamuk berkurang
c. Terhindar dari penyakit
96. Menurut ibu, penyakit apa saja yang dapat ditularkan melalui perantara nyamuk?
a. Demam berdarah dengue
b. Malaria
c. Kaki gajah
97. Sayuran dan buah-buahan merupakan bahan makanan sumber?
a. Vitamin dan mineral
b. Mineral dan air
c. Protein dan vitamin
98. Merebus sayuran terlalu lama akan menyebabkan hilangnya vitamin dalam sayuran
terutama?
a. Vitamin A dan vitamin D
b. Vitamin B dan vitamin C
c. Vitamin E dan vitamin K
99. Sayuran dan buah-buahan yang berwarna kuning, merah, dan hijau tua sangat baik
dikonsumsi untuk anak-anak karena banyak mengandung?
a. Retinol
b. Vitamin C
c. Karoten
100. Menurut ibu, apa saja jenis aktifitas fisik?
a. Mencuci piring
b. Mengepel lantai
c. Olahraga (senam, bermain bola, basket, dll)

101. Apa manfaat aktifitas fisik/olahraga secara rutin?

a. Berat badan terkendali
b. Tubuh lebih bugar dan bertenaga
c. Terhindar dari penyakit jantung, stroke, dll
102. Menurut ibu, berapa lama seseorang perlu melakukan aktifitas fizik secara rutin?
a. <30 menit
b. 30 menit
c. >30 menit
103. Zat berbahaya apa yang terkandung dalam rokok?
a. Nikotin
b. TAR
c. Karbonmonoksida
104. Penyakit apa saja yang diakibatkan oleh rokok?
a. Kanker paru-paru
b. Jantung
c. Hipertensi
105. Apakah ibu tahu apa yang dimaksud dengan perokok pasif?
a. Orang yang bukan perokok tapi menghirup asap rokok
 b. Orang yang berada dalam satu ruangan tertutup dengan orang yang sedang merokok
c. Orang yang berada dalam satu ruangan terbuka dengan orang yang sedang merokok

Akses Pelayanan Kesehatan

106. Menurut Ibu, bagaimana jarak dari rumah ibu ke puskesmas
a. Dekat
b. Jauh
107. Menurut Ibu, bagaimana akses dari rumah ke puskesmas ?
a. Mudah
b. Sulit
108. Berapa Jarak yang harus ditempuh dari rumah Ibu ke puskesmas ?
a. < 500 m
b. 500 m
c. > 500 m
109. Berapa waktu yang harus di tempuh dari rumah Ibu ke puskesmas ?
a. 5 menit
b. 10 menit
c. dll, sebutkan….
110. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali ibu datang ke puskesmas ?
a. < 3 kali
b. 3 kali
c.. > 3 kali
111. Dimana biasanya Ibu mendapatkan imunisasi untuk anak ?
a. Posyandu
b. Puskesmas
c. Bidan
112. Berapa kali anak ibu mendapatkan kapsul vitamin A selama setahun di posyandu /
puskesmas ?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. Tidak pernah
113. Apa Ibu pernah mendapatkan penyuluhan di puskesmas ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
114. Materi penyuluhan apa yang pernah Ibu dapatkan di puskesmas ?
a. Vitamin A
b. PMT (Pemberian Makanan Tambahan)
c. dll, sebutkan….
115. Dengan apa Ibu menuju ke puskesmas ?
a. Berjalan kaki
 b. Kendaraan pribadi
c. Dengan jasa ojek
116. Dimanakah tempat yang pertama kali Ibu kunjungi ketika salah satu anggota
keluarga sakit ?
a. Puskesmas
b. Klinik/Bidan
c. Rumah sakit
117. Apa alasan utama Ibu memilih tempat tersebut ?
a. Hanya itu satu-satunya
b. Jaraknya dekat
c. dll, sebutkan….
118. Biasanya siapa yang membawa jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit ?
a. Keluarga
b. Tetangga
119. Menurut Ibu, apakah sarana di puskesmas sudah lengkap (meja dan kursi,
poster/gambar, timbangan, ruang tunggu, dll)
a. Ya
b. Kurang
c. Tidak

120. Menurut Ibu, apakah sarana/fasilitas yang ada di puskesmas dalam kondisi baik ?
a. Ya
b. Tidak
121. Menurut Ibu, bagaimana keadaan ruang tunggu di puskesmas ?
a. Sempit
b. Sedang
c. Luas
122. Jika Ibu/keluarga berobat ke puskemas, apakah selalu menggunakan ASKES/BPJS ?
a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
123. Manakah yang sering ibu gunakan jika pergi berobat ke puskesmas ?
a. ASKES
b. BPJS
124. Menurut Ibu, apakah petugas puskesmas menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti ?
a. Ya
b. Tidak
125. Menurut Ibu, apakah petugas puskesmas bekerja dengan ramah dan efektif ?
a. Ya
 b. Tidak

Pola Makan

126. Berapa kali Ibu memberi makan anak dalam sehari ?

a. 3 kali
b. < 3 kali
c. > 3 kali
127. Apakah waktu pemberian makan diberikan secara teratur ?
a. Teratur
b. Kadang-kadang teratur
c Tidak pernah teratur
128. Jenis makanan yang diberikan kepada anak setiap anak makan dalam sehari ?
a. Jenis yang berbeda setiap kali makan
b. Kadang-kadang berbeda jenis setiap kali makan
c. Jenis yang sama setiap kali makan
129. Bagaimana ragam makanan yang diberikan kepada anak ?
a. Selalu beraneka ragam
b. Sekali-kali beraneka ragam
c. Tidak pernah beraneka ragam
130. Apakah makanan yang diberikan selalu memenuhi syarat pedoman gizi seimbang ?
a. Ya (makanan pokok + lauk pauk + sayuran + buah-buahan + susu)
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
131. Bagaimana Ibu mendapatkan menu harian untuk anak ?
a. Masakan sendiri di rumah
b. Beli jadi di warung
c. Makanan instant
132. Bagaimana reaksi anak setiap makan ?
a. Senang (menunjukkan ketertarikan terhadap makanan)
b. Kadang senang, kadang menangis
c. Menangis (tidak mau makan)
133. Situasi yang diciptakan ibu pada saat makan ?
a. Menyenangkan saat makan (sambil bermain)
b. Kadang-kadang menyenangkan bagi anak, kadang membosankan
c. Membosankan pada anak (dimeja makan/tempat yang sama setiap hari)
134. Apakah makanan dihabiskan oleh anak ?
a. Dihabiskan
b. Kadang-kadang habis
c. Tidak pernah habis
135. Bila anak tidak mau makan apa yang Ibu lakukan ?
 a. Membujuk
b. Memaksa
c. Membiarkan
136. Apakah anak selalu didampingi saat makan ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
137. Apakah ada perlakuan makanan untuk anak diutamakan daripada anggota keluarga
lainnya ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
138. Apakah porsi yang dimakan anak setiap hari sama ?
a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

139. Apakah ibu selalu memberikan makanan jajanan pada anak ?

a. Selalu
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
140. Jenis jajanan apa yang sering dikonsumsi anak ?
a. Ciki-ciki
b. Permen
c. dll, sebutkan…

Penyakit Infeksi

141. Apakah dalam 3 bulan terakhir menderita diare ?

a. Ada
b. Tidak
142. Sudah berapa kali balita terkena penyakit diare dalam 3 bulan terakhir ?
a. < 3 kali
b. 3 kali
c. > 3 kali
143 Berapa lama diare yang diderita?
a. 3 hari
b. 5 hari
c. 1 minggu
d. Lebih dari seminggu
144 Jika anak ibu terkena diare, pertolongan pertama apa yang ibu berikan
a. Membuat oralit
b. Membeli obat
c. Mengambil pucuk jambu biji
d. Pergi ke dokter
145 Apakah penyakit tersebut membuat berat badan balita menurun ?
a. Ya
b. Tidak
146 Jika ya, berapa kg berat badannya turun ?
a. 1 kg
b. 2 kg
c. > 2 kg
147 Dalam 3 bulan terakhir menderita ISPA?
a. Ya
b. Tidak

148 Sudah berpa kali balita menderita ISPA dalam bulan terakhir?
a. < 3 kali
b. 3 kali
c. > 3 kali
149 Berapa lama balita menderita ISPA?
a. 3 hari
b. 5 hari
c. 1 minggu
150 Jika terkena ISPA apa yang Ibu lakukan?
a. Membeli obat di warung terdekat
b. Membawa ke dokter
c. Tidak melakukan apa-apa
d. Lain-lain
151 Dalam 3 bulan terkahir apakah bayi menderita campak?
a. Ya
b. Tidak
152 Berapa hari terjadi demam pada balita?
a. 3 hari
b. 5 hari
c. Lebih dari seminggu
153 Pertolongan pertama Ibu saat anak menderita campak?
a. Membawa ke dokter
b. Memberikan air kelapa
c. Mengompres agar demam turun
154 Apa ada penurunan berat badan saat menderita campak?
a. Ya
b. Tidak
155 Jika iya, berapa kg penurunan berat badan pada balita?
a. 1 kg
b. 2 kg
c. Lebih dari 2 kg