NIRM : 18580185

Nama : Ny.K
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 1 Januari 1962

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN

Tanggal masuk : 14 Desember 2018

Ruangan : Daun Kelor kamar 3T Dietisien / Ahli Gizi : Farida Mufidati
Diagnosa Penyakit : DM Tipe II Ka. Ruangan : Dian Pranyata

Lauk Gu
Tang- Mak. Sa Bu Su Sna
la * * * Energi Protein
gal Waktu Po yur ah su ck
H N (ps ) ) ) (kkal) (g)
Diet kok (ps) (ps) (ps) (ps)
)
Pagi 1 1 1 1 - 0 3/4 407,2 19,15
15 Des Siang 1 1 1/4 1 ½ - 0 425,7 18,59
2018 Malam 1 1 1 1 0 - 0 401,9 21,67
Jumlah 3 3 2¼ 3 1234,8 59,41
Pagi
16 Des Siang
2018 Malam
Jumlah
Pagi
17 Des Siang
2018 Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah

Keterangan:
ps = porsi ptg = potong sdm = sendok makan
1 = habis 100% ¾ = habis 75 % 0 = tidak makan
½ = habis 50% ¼ = habis 25%
*) = untuk diet khusus / TKTP/Ekstra

Sumber : Kementrian RI. 2013. Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit. Jakarta: Bakti Husada