FORMULIR NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

Nama responden : Patrisia esterlista Wake

Umur : 20 th
Diagnosis medis : Tidak berisiko malnutrisi, Nafsu makan menurun akibat Flu dan batuk

A. Skrining awal
No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20,5 atau Tidak (0)
LLA < 25 cm untuk
Wanita dan LLA < 26,3
cm untuk Pria?
2. Apakah pasien Tidak (0)
mengalami penurunan
BB dalam 3 bulan
terakhir?
3. Apakah asupan makan Tidak (0)
pasien menurun dalam
1 minggu terakhir?
4. Apakah pasien Tidak (0)
menderita penyakit
berat (misal terapi
intensif)?
Keterangan :
Ya : Jika ada jawaban (Ya) pada pertanyaan,
lanjutkan skrining pada tabel 2.
Tidak : Jika jawaban (tidak) pada semua
pertanyaan, lakukan skrining kembali seminggu.
Tanggal :` Sabtu, 16 Maret 2024 Pengambil data : Hanifatul Mumtahanah A

B. Skrining Akhir (lingkari)

1. Status Gizi 2.Penyakit berat (≈ Peningkatan kebutuhan)
Absen Skor 0 Status gizi normal Absen Skor 0 Kebutuhan gizi normal
Ringan Skor 1 BB turun > 5% 3 bulan Ringan Skor 1 Fraktur pinggang*,
terakhir atau pasien kronis dengan
asupan makan < 50 – komplikasi akut :
75% dari kebutuhan sirosis*, COPD*,
normal seminggu hemodialisa kronik,
terakhir diabetes, kandungan
Sedang Skor 2 BB turun >5% 2 bulan Sedang Skor 2 Bedah mayor
terakhir atau abdomen*, Stroke*,
IMT 18,5-20,5 + paru-paru berat, kanker
keadaan umum darah
memburuk atau asupan
makan <25-60% dari
kebutuhan normal
seminggu terakhir
 Berat Skor 3 BB turun >5% 1 bulan Berat Skor 3 Luka kepala*,
terakhir (>15% dalam 3 transplantasi sumsum
bulan) atau tulang*, pasien dalam
IMT < 18,5 + keadaan perawatan intensif
umum memburuk atau (APACHE >10)
asupan makan < 0 –
25% dari kebutuhan
normal seminggu
terakhir
3. Usia > 70 tahun ditambah skor 1
Total Skor 1 +2+3 = 0
Keterangan :
Skor > 3 : resiko malnutrisi, perlu perencanaan gizi secara dini
Skor < 3 : tidak beresiko malnutrisi atau bisa dilakukan skrining seminggu kemudian terutama bagi pasien
yang akan melakukan bedah mayor dan perlu dilakukan perencanaan dukungan nutrisi yang baik untuk
mencegah malnutrisi.
Kesimpulan : tidak resiko malnutrisi
Tanggal : Sabtu, 16 Maret 2024 Pengambil data : Hanifatul Mumtahanah A.
Catatan:
* Diberikan dukungan nutrisi langsung dengan diagnosis tersebut.
Tanda cetak miring berdasarkan prototipe yang ada di bawah ini:
Skor 1 : pasien dengan penyakit kronik dan mengalami komplikasi. Pasien lemah tapi
tetap beranjak dari tempat tidur. Kebutuhan protein meningkat tapi dapat dipenuhi
dengan diet oral dan suplemen.
Skor 2 : Pasien di tempat tidur karena sakitnya, berencana bedah mayor. Kebutuhan
protein substansi meningkat tetapi dapat dipenuhi dari makanan buatan.
Skor 3 : pasien dalam perawatan intensif dengan dibantu alat ventilator. Kebutuhan
protein meningkat tapi tidak dapat dipenuhi dari makanan.

Risiko gizi didefinisikan dari status gizi dan risiko peningkatan kebutuhan yang
disebabkan oleh stres metabolisme karena kondisi klinik.
Perencanaan pemberian nutrisi diindikasikan pada semua pasien :
1) Kurang gizi berat (skor 3) atau
2) Sakit berat (skor 3)
3) Kurang gizi sedang + sakit sedang (skor 2 + 1), atau
4) Kurang gizi ringan + sakit sedang (skor 1 + 2)

Sumber : ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002 yang telah dimodifikasi