Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir / Umur
Agama
Tanggal Masuk
Tanggal pengamatan
Pendidikan
Agama
Status pasien
Suku
Ruang
Diagnosa Medis
: Tn. S
: Laki-laki
: 18/02/1979 / 36 tahun
: Islam
: 24 -09- 2015
: 26 -09- 2015
: SMA
: Islam
:Kawin
: Jawa
: ICU
: Craniopharingoma
Pengukuran
Nilai
160 cm
60 kg
23,4 kg/m2
Status gizi
Normal
2. Biokimia
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hemoglobin
13,1 g/dl
13-16 g/dl
Normal
Hematokrit
38 %
35-45 %
Normal
4,5-5,5 jt/l
Normal
Eritrosit
4,6 jt/l
Leukosit
16900/l
3 200- 10 000 /l
Keterangan
Tinggi
MCV
84 fL
80-100 fL
Normal
MCH
29 pg
28-34 pg
Normal
Trombosit
GDS
124 mg/dl
80-180 mg/dl
Na
152 mmol/l
135-147mmol/l
3,7 mmol/l
3,5-5 mmol/l
Normal
Tinggi
Normal
Lanj. Biokimia
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Keterangan
Kalsium
9,5 mg/dl
0,6-10,3 mg/dl
Normal
Mg
2,3 mEq/L
1,8-3,0 mEq/L
Normal
Cl
120 mmol/l
Kreatinin
0,6 mg/l
Ureum
38 mg/dl
20-50 mg/dl
Normal
Albumin
3,0 g/dl
3,5-5,0 g/dl
Rendah
95-105 mmol/L
0,5-1,5 mg/l
Tinggi
Normal
Hasil
Oedem
Tekanan Darah
114/80mmHg
Nadi
78 x / menit
Pernapasan
Suhu
BU
Residu
36,7oC
(+)
Kekuningan 250 cc
Rh
+/+
Balance cairan
- 290 ml / 12 jam
4. Riwayat Gizi
Sebelum masuk RS :
E (kal)
P (g)
L (g)
Kh (g)
Parenteral
1000
34
51
97
Enteral
180
10,8
50,4
Total
1180
44,8
52
147,4
Kebutuhan
1500
72
50
190,5
% asupan
78
62
104
77
4. Riwayat Personal
Keluhan Utama :
Nyeri kepala, kejang, penurunan kesadaran
Penyakit sekarang :
Diagnosa craniopharingoma, mengalami
penurunan kesadaran dan dilakukan operasi
kraniotomi pada tgl 25 September 2015 dan
dirawat di ruang ICU
Tidak ada
Sosial ekonomi :
Tidak merokok
Obat :
Manitol 4 x 150 ml
Inj Levofloxtacin 1x750 mg
OMZ 1x40 mg
Metilprednisolon 3x62,5 mg
Vitamin C 1x100 IV
Neurobion 5000 1x1 IV
Kabiven 60 ml/ jam
Metoklopramid 3 x10 mg
Pemeriksaan Penunjang :
- CT Scan Kepala :
Susp Craniopharingoma
- Radiografi thoraks AP :
Cor dan Pulmo dalam batas Normal
Tindakan :
- Pemasangan CVP, NGT
Diagnosis Gizi
Intake
Klinis
Intervensi
1. Tujuan Intervensi
Memenuhi kebutuhan gizi
Meminimalisasi katabolisme
Menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit
Mencapai hasil laboratorium normal (leukosit,
natrium, klorida dan albumin)
2. Syarat Diet
1. Energi 25 kal/kg BB
2. Protein 1.2 g / Kg BB
3. Lemak 30 % dari total energi
3. Kebutuhan Gizi
Energi
Protein
Lemak
Karbohidrat
Cairan
= 25 kal x 60 kg
= 1500 kal
= 1,2 x 60 kg
= 72 gr = 288 kal = 19.2 %
= 30% x 1500 kal
= 450 kal
= 50 g
= 50,8% x1500 kal
= 891 kkal
= 190,5 g
= 30 ml x60 =1800 ml = 1,8 liter
4. Implementasi
- PN dan EN
- EN : Makanan Cair
Lanjt. Implementasi
Perencanaan
Intervensi
Energi
(kal)
Protein
(g)
Lemak Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
(g)
PN
1000
34,0
51,0
97,0
1440
EN
450
25,2
5,4
75,6
450
TOTAL
1450
59,2
56,4
172,6
1890
MONEV
1 . Asupan
Intervensi
Hari 1
PN
EN
TOTAL
Intervensi
Energi
(kkal)
Protein
(g)
Lemak
(g)
1000
450
1450
34,0
25,2
59,2
51,0
5,4
56,4
Energi
(kkal)
Protein
(g)
Lemak
(g)
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
97,0
75,6
172,6
1440
450
1890
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
Hari 2
PN
900
30,6
45,9
87,3
1300
EN
TOTAL
600
1500
33,6
64,2
7,2
53,1
100,8
188,1
600
1900
Lanjt. Asupan
Energi
(kkal)
Protein
(g)
Lemak
(g)
PN
600
20,4
30,6
58.2
870
EN
TOTAL
900
1500
50,4
70,8
10,8
41,4
151,2
209,4
900
1770
Intervensi
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
Hari 3
Intervensi
Energi
(kal)
Lemak
Protein (g)
(g)
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
Hari 4
PN
450
15,3
23
43,7
650
EN
1050
58,8
12,6
176,4
1050
TOTAL
1500
74,1
35,6
220,1
1700
Lanjt. Asupan
Intervensi
Hari 5
PN
EN
TOTAL
Intervensi
Energi
(kal)
Protein
(g)
900
600
1500
50,4
23,9
74,3
Energi
(kal)
Protein
(g)
Lemak
(g)
10,8
25,9
36,7
Lemak
(g)
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
151,2
68,1
219,3
900
600
1500
Karbohidrat
Cairan (ml)
(g)
Hari 6
PN
EN
TOTAL
900
600
1500
50,4
23,9
74,3
10,8
25,9
36,7
151,2
68,1
219,3
900
600
1500
Hasil
Hari 1
Hari 2
Keadaan umum
Kesadaran
Oedem
SoporGCS E1M4Vett
Tidak ada
Tekanan Darah
Nadi
103/76mmHg
61 x / menit
114/91mmHg
97 x / menit
Pernapasan
Suhu
on ventilator SIMV
TV=400 RR 16X/menit
36,7oC
on
ventilator
SIMV
TV=400 RR 20X/menit
36,3oC
BU
(+)
(+)
Residu
Kekuningan 50 cc
(-)
Rh
+/+
+/+
Balance cairan
- 175 ml
- 210 ml
Hasil
Hari 3
Hari 4
Hasil
Hari 5
Hari 6
Keadaan umum
Kesadaran
Oedem
BU
Apatis E4M6V5
Tidak ada
Apatis E4M6V3
Tidak ada
(+)
(+)
Tekanan Darah
114/91mmHg
121/90mmHg
Nadi
97 x / menit
90 x / menit
Pernapasan
19 x / menit
20 x / menit
Suhu
36,3oC
36,7oC
Residu
(-)
(-)
Rh
Balance cairan
-/- 130 ml
-/- 145 ml
3. Biokimia
Jenis
Pemeriksaan
Awal
Hari 4
Nilai rujukan
Leukosit
16900/l
10400/l
3 200- 10 000 /l
Na
152 mmol/l
145 mmol/l
Cl
120 mmol/l
103 mmol/l
95-105 mmol/L
Albumin
3,1 g/dl
3,1 g/dl
3,5-5,0 g/dl
135-147mmol/l
Terima Kasih