RM 04

Tempat menempel stiker identitas

pasien

FORMULIR TRANSFER PASIEN

(Formulir diisi oleh perawat)
SITUATION DPJP : Asal Ruangan :
Diagnosa Medis : Ke Ruangan :
Tgl Pindah/jam :
Tgl. Masuk RS :
Agama :
BACKGROUND Keluhan Saat Masuk :
……………………………………………………………………………………
…. …………………………………… ………………………….
……………………………………………………………………………
Riwayat Alergi :
………………………………………......................................................
ASSESSMENT Kesadaran : Pupil :
GCS :
Tanda-Tanda Vital Tensi : mmHg Nadi : x/menit
Suhu : C Pernapasan : x/menit
Penggunaan O2 : lt/menit Saturasi O2 : %
Nyeri : ada , Skala : Tidak ada
Resiko jatuh :
Program therapy : 1.
2.
3.
4.
5.
IVFD :
Alat medis yang terpasang : 1. IV Line Tanggal Pasang :
2. NGT Tanggal Pasang :
3. Foley Catheter Tanggal Pasang :
4. Lain-lain
Tindakan medis yang sudah dilakukan :
1. ……….
2. ……….
3. ………
Pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan hari ini
1. Laboratorium DPJP sudah terinfo : ya tidak
2. Radiologi DPJP sudah terinfo : ya tidak
3. EKG DPJP sudah terinfo : Ya tidak

RECOMMENDATION Tindakan medis/keperawatan yang akan dilakukan

1. ……..
2. ……….
3. ……….
4.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. …………
2. ……….
3. ………..

Kendari , Jam :
Perawat yang menyerahkan Perawat yang menerima

Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan

 RM 04

Tempat menempel stiker identitas

pasien