ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN

GET UP AND GO TEST

 Pengkajian (Beri tanda √ / Centang)

No Penilaian/Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung
a. 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi
roda, orang lain)

Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi

b.
atau meja/benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

 Hasil (Beri tanda √ / Centang)

No Hasil Penilaian/Pengkajian Keterangan
1. Tidak Beresiko Tidak ditemukan a dan b
2. Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3. Resiko Tinggi Ditemukan a dan b

 Tindakan (Beri tanda√ / Centang)

Tida TTD & TTD
No Hasil Kajian Tindakan Ya
k Nama Petugas Pasien/Keluarga
Tidak ada
1. Tidak Beresiko
tindakan
2. Resiko Rendah Edukasi
Pasang
3. Resiko Tinggi Pita
Kuning
Edukasi