RM 03

Tempel Stiker
Identitas Pasien

ASESMENT AWAL IGD

Berilah tanda ( √ ) pada kolom yang anda anggap sesuai

BAGIAN I : ASESMEN AWAL MEDIS (DIISI OLEH DOKTER)

Tanggal Masuk RS : Jam :

ANAMNESA
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit dalam Keluarga :
Riwayat Pengobatan :

No Nama Obat Dosis Lama Penggunaan

.
1.

2.

3.

Riwayat Alergi : Tidak Ya Obat

Makanan
Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
GCS E............. V............. M.............
Pupil Isokor Anisokor
Ukuran Pupil kanan/ kiri …………mm/………..mm
Reflex Cahaya kanan/ kiri ……….. / ………

Tanda Vital
Tekanan Darah : ………………..mmHg
Nadi …………………x/mnt Teratur Tidak Teratur Lemah Kuat
Suhu :…… C
Pernafasan : ..……………….x/mnt
Berat Badan : ..……………….kg
Tinggi Badan : ..……………….cm

Status Lokalis
Kepala Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Mata Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Telinga Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Hidung Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Tenggorokan Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Leher Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Dada Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Jantung Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Paru Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Perut Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Hati Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Limpa Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Punggung Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Genitalia Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………
Extremitas Normal Abnormal, Jelaskan ………………………………………………………………

1
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Laboratorium :...............................................................................................................................
Radiologi :...............................................................................................................................
EKG :...............................................................................................................................
Lainnya :................................................................................................................................

DIAGNOSA KERJA :

DIAGNOSA BANDING :

RENCANA PELAYANAN ( Penatalaksanaan / Pengobatan / Rencana Tindakan / Konsultasi )

KONSUL :

DISPOSISI Boleh pulang, keluar pukul ……………………………………………………………………

Pulang paksa, keluar pukul ……………..……………………………………………………………
Perawatan lanjut : Rawat Jalan Rawat Inap Ruang
Intensif
Dirujuk ke Rumah Sakit, …………………………………………………………………………..
DOA

NamaDokter Jaga IGD : Tanggal :

2
Tanda Tangan : Jam :

BAGIAN II : PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

Informasi dari Pasien
Keluarga Nama :....................................... Hubungan :............................................
Orang Lain Nama :....................................... Hubungan :............................................
Cara masuk Jalan Tanpa Bantuan Jalan dgn Bantuan Kursi Roda
Tempat Tidur Dorong Lain-lain,..................................
Asal masuk RS Non Rujukan Rujukan, dari........................................
Diagnosa...............................................
Penyebab datang Non Trauma Trauma, jenis : KLL
Kecelakaan Kerja
Kecelalakaan Rumah Tangga
Penganiayaan
Intoksikasi
STATUS SOSIAL EKONOMI
Tinggal Bersama Orang Tua Keluarga Lain-lain
Sendiri Panti Asuhan/Jompo
Hubungan dengan Keluarga Baik Tidak Baik
Pekerjaan PNS Pegawai Swasta Wiraswasta Lainnya,.................
Cara Pembayaran Pasien Pribadi Perusahaan Asuransi BPJS
SPIRITUAL
Agama Katolik Prostestan Hindu
Budha Islam
Lainnya,.......................
Kebiasaan beribadah teratur Ya Tidak
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Alergi Tidak Ya Obat

Makanan
Lainnya,.....................................
Reaksi yang timbul :..................................................
Keluhan Nyeri Tidak Ada Ada (lanjut pengkajian nyeri)
Lokasi : .......................................
Skala Nyeri
Metode VAS FLACCS Wong Baker
Skor Nyeri :...............................................................
Kategori Nyeri Ringan Sedang Berat Sangat Berat
Frekuensi Nyeri Jarang Hilang Timbul Terus Menerus
Durasi Nyeri :...........................................................
Menjalar Tidak Ya, ke.............................................
Kualitas Tumpul Tajam Panas
Nyeri Berkurang dengan Teknik Relaksasi Obat, sebutkan.....................................
Nyeri Bertambah dengan Aktifitas Fisik Batuk Perubahan Posisi Tubuh
Pengkajian Fungsi
Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan Parsial Ketergantungan Total
Resiko Jatuh Skala Morse Skala Humpty Dumpty Sydney Scoring
Skor Total.......................................
Kategori Rendah Sedang Tinggi
Resiko Dekubitus Tidak Ya (lanjut pengkajian dekubitus)
Skor Total………………………..

Status Nutrisi
Status Gizi Pediatrik Gizi Kurang Gizi Cukup Gizi Lebih
Permasalahan Gizi Dewasa
Adakah perubahan Berat Badan yang signifikan dalam 6 bulan terakhir Tidak(0) Tidak tahu/yakin(2) Ya
Jika Ya, berapa penurunan berat badan 0,5 – 5 kg (1)
6 – 10 kg (2)
11 – 15 kg (3)
>15 Kg (4)
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya(1) Tidak (dalam 3 hari terakhir)
(0)
Skor...........................Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya(Skor >2) Tidak

Status Kehamilan Tidak Hamil

3
 Hamil : Gravida............... Para.....................Abortus.................

Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi

Pasien/keluarga bersedia menerima informasi Ya Tidak
Hambatan Belajar Tidak Ya, bisa dipilih lebih dari satu :
Pendengaran Penglihatan Cognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya,...........
Pendidikan SD SMP/SLTP SMA Akademi
Perguruan Tinggi Lainnya,....................
Bahasa sehari-hari Indonesia Daerah,sebutkan.......................
Inggris Lainnya,sebutkan......................
Perlu Penerjemah Tidak Ya, sebutkan.............................
Cara Belajar yang disukai Menulis Diskusi Mendengar
Demonstrasi Membaca Audio Visual/Gambar
Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang
Diagnosa Penyakit Diet dan Nutrisi Terapi dan Obat
Manajemen Nyeri Penggunaan alat medis Lainnya
Informasi pemindahan ruangan/pemulangan pasien

Informasi
Pulang KIE Obat Pulang Foto Radiologi
Pulang Paksa KIE Tanda Tangan Persyaratan Pulang Paksa
Masuk Rumah Sakit Nama Ruang:
Dirujuk Ke RS:
Meninggal Jam:
MASALAH KEPERAWATAN
 Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d. obstruksi
trakeobronkial, adanya benda asing pada jalan napas,
secret tertahan di saluran napas
 Risiko aspirasi b.d trauma wajah, mulut atau leher,
penurunan tingkat kesadaran, peningkatan tekanan
intragastrik
 Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri, cedera pada spinal,
kelelahan otot pernapasan , kerusakan otot rangka
 Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapasitas
darah membawa oksigen, ketidak seimbangan
membrane pertukaran kapiler dan alveolus
 Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kekuatan
jantung dalam melawan kontraksi otot jantung,
menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sekuncup
yg disebabkan oleh masalah elektrofisiologis
 ketidakefektifan perfusi jaringan (cerebral,
cardiopulmonary, renal, gastrointestinal, peripheral) b.d
penurunan pertukaran sel, hipovolemia, penurunan aliran
darah arteri.
 kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan
aktif, kerusakan mekanisme regulasi
 Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi yang
terganggu
 Resiko kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan
yang berlebihan melalui rute fisiologis, retensi berlebihan
 Diare b.d penyalahgunaan laxative, proses infeksi,
malabsorpsi
 Retensi urin b.d obstruksi traktus urinarius, gangguan
novaskuler, trauma, hipertrofi blader prostat.
 Nyeri akut, kronis b.d spasme otot dan jaringan trauma
jaringan, ketidakmampuan fisik kronik
 Hipertermia b.d dehidrasi, peningkatan kecepatan
metabolism, trauma, proses perjalanan penyakit
 Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan muskuloskletall
dan neuromuscular, kehilangan integritas struktiur
tulang, penurunan kekuatan dan ketahanan tubuh
 Risiko infeksi b.d prosedure invasive, kerusakan kulit
dan jaringan, trauma, imuno supresi.
 Konstipasi b.d diet, asupan cairan, tingkat aktivitas,
kebiasaan defekasi
 ……………………………………………………………...
 …………………………………………………………………
Penerima Tanda Tangan
Keterangan
Laboratorium EKG
RENCANA KEPERAWATAN
 Lakukan prosedur jaw trust, head thilt dan chin lift
 Keluarkan benda asing, lakukan suction, needle,
Cricodthyroidectomy, ETT, stabilitas cervical
(collar brace)
 Pasang OPA, NPA,
 Berikan bantuan napas buatan, ventilasi mekanik,
vertilisasi dengan ventilator
 Berikan O2 sesuai kebutuhan melalui nasal
canula, sungkup
 Monitor Saturasi O2
 Monitor tanda-tanda vital secara periodik Monitor
tingkat kesadaran secara periodik Monitor EKG
 Pasang infus, sampel darah, cek AGD Hentikan
pendarahan, KIE banyak minum Berikan posisi
semifowler
 Pasang dower kateter untuk monitor cairan keluar
 Berikan cairan intravena, cairan koloid, darah atau
produk darah, ekspander plasma
 Kaji turgor kulit dan membrane mukosa mulut
 Awasi tetesan cairan, berikan cairan sesuai
kebutuhan
 Pasang NGT
 Atasi nyeri, delegatif pemberian analgetika, teknik
distraksi, rekalsasi
 Lakukan perawatan luka dengan teknik septic
aseptic
 Berikan kompres hangat
 Berikan posisi semifowler bila tidak ada
kontradiksi
 Delegatif pemberian antipretik
 Monitor intake dan output cairan
 Pasang pengaman, spalk, lakukan immobilisasi
 Kaji tanda-tanda kompartemen pada daerah distal
dari fraktur
 Mengkaji kekuatan nadi perifer
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat,
penurunan mobilitas, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat digerakkan,
 …………………..
 …………………
Tanggal : Jam :

Nama Perawat

4
5